Стадии меланомы кожи

Микростадии по Clark 1967 г.

• Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе , до базальной мембраны
• Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы
  
• Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы
• Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы
• Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадии по Breslow 1970 г.

• Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров
• Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров
• Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Классификация по системе TNM

• Первичная опухоль (Т)
  • Tis — меланома in situ
    
  • T1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления
  • T1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением
  • T2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления
  • T2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением
  • T3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления
  • T3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением
  • T4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления
  • T4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением
• Регионарные лимфоузлы (N)
  • N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
  • N1 — метастаз в 1 лимфоузел
  • N1а — определяется только микроскопически
  • N1b — виден невооружённым взглядом
  • N2 — метастазы в 2 — 3 лимфоузла
  • N2a — определяется только микроскопически
  • N2b — видны невооружённым взглядом
  • N2c — спутниковые * или транзиторные метастазы
  • N3 — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы
• Отдалённые метастазы
  • M0 — отдалённые метастазы отсутствуют
  • M1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы
  • M1b — метастазы меланомы в лёгкие
    
  • M1c — отдалённые метастазы c подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)
• Рецидив меланомы (R)
  • R0 — отсутствие рецидива
  • R1 — микроскопический рецидив
  • R2 — макроскопический рецидив

классификация акне, предложенная G.Plewig, A.Kligman      (1991)

Неонатальные угри

Младенческие угри:
• конглобатные угри младенцев.

Юношеские угри:
• комедональные
• папуло–пустулезные
• конглобатные
• аcne inversa
• аcne fulminans
• твердый персистирующий отек лица при акне
• механические угри.

Угри взрослых:
• локализованные на спине;
• тропические
• постювенильные угри у женщин
• постменопаузальные
• синдром маскулинизации у женщин
• поликистоз яичников
• андролютеома беременных
• избыток андрогенов у мужчин
• XXY–ассоциированные конглобатные
• допинговые
• тестостерон–индуцированнные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола.

Контактные угри:
• косметические
• аcne vulgaris на помаду
• хлоракне
• жирные и смоляные угри.

Комедональные угри вследствие воздействия физических факторов:
• единичные комедоны    (болезнь Фабра–Ракушо)
• солярные комедоны
• малорка акне
• аcne vulgaris в результате ионизирующей радиации.

Различают также невоспалительные и воспалительные акне.
Невоспалительные комедональные акне: закрытые     (белые) комедоны, открытые       ((черные) комедоны, милиумы.

Воспалительные акне

Поверхностные:
• папуло–пустулезные     (менее 5 мм).

Глубокие:
• конглобатные
• индуративные.

Осложненные:
• абсцедирующие
• флегмонозные
• молниеносные     (acne fulminans)
• акне–келоид
• синусовые акне
• рубцующиеся акне.

                        Волосы

Быть можно дельным человеком, и думать о красе… волос. Немного перефразируя фразу классика, я хочу лишь подчеркнуть тот факт, что, сегодня все большее количество людей обращаются за помощью к парикмахерам, трихологам, и врачам дерматологам с проблемами волос и не только. Зачастую клиент хочет просто узнать о правильном уходе за своими волосами, и, возможно улучшить их состояние и, как следствие, внешний вид.
Если полистать учебники по дерматологии для врачей медицинских вузов, мы найдем там крайне скудное описание пары – тройки заболеваний волос, минимальные и малореальные способы их лечения. Это говорит о том, что трихология (наука о волосах), как медицинская наука просто не существовала. К слову, иногда простой парикмахер мог дать больше дельных советов по уходу за волосами, чем врач дерматолог.
Итак, что представляют собой наши волосы, и какого отношения они требуют к себе?
Начнем, пожалуй, с анатомии.

Первые волосы у человека появляются к концу третьего месяца внутриутробной жизни. На седьмом месяце пушок покрывает все части тела и голову. Такие волосы называются эмбриональными, и в процессе роста и развития организма ребенка происходит постоянная смена таких волос. В течение трех месяцев после рождения происходит полная смена волос, после чего, у детей вырастает постоянный волосяной покров. Волосы покрывают все тело человека, за исключением ладоней, подошв, и губ. Все волосы делят на три вида: пушковые, щетинистые и длинные. Пушковые волосы покрывают все тело и лицо. Они очень тонкие, короткие, и, как правило бесцветны. Щетинистые волосы по структуре более жесткие, чем волосы на голове (достаточно сравнить жесткость волос бровей и волос на голове). Итак, щетинистые волосы располагаются на бровях, ресницах и в носу.
Цвет волос зависит от пигмента - меланина. Меланин изначально бывает двух цветов – черный и желтый, а вот различие оттенков наших волос зависит от количественного содержания меланина того или иного цвета. Седые волосы содержат пузырьки воздуха, что и создает этот серебристый оттенок. Здоровый волос живет в среднем от 3 до 7 лет, а иногда и дольше. Самые густые волосы у блондинов – их на волосистой части головы около 140 000, у брюнетов – около 102 000, и у рыжих – около 80 000. При этом самые тонкие волосы у блондинов, а самые толстые у рыжих.
Человеческий волос состоит из стержня и корня. Стержень располагается над кожей, а корень под кожей. Стержень волоса, если рассматривать его при увеличении, неоднороден, и, состоит из трех слоев ороговевших клеток: наружного (кутикулы), среднего (коркового) и центрального (мозгового). Именно благодаря корню, волосы удерживаются на голове. Корень волоса оканчивается расширением - фолликулом. За счет деления клеток фолликула происходит рост волоса. К фолликулу непосредственно подходят, и оплетают его кровеносные сосуды и нервные окончания. От поверхности кожи к корню волоса подходит мышечное волокно. Когда человек волнуется, испытывает страх, или чувство холода, волосы на голове "встают дыбом" или "шевелятся". Это происходит потому, что волосяные мышцы сокращаются и волосы принимают вертикальное положение. С каждым фолликулом соеденены одна или несколько сальных желез выделяющих кожное сало или так называемый секрет сальных желез. Кожное сало придает волосам блеск и красоту, смягчает волосы, предохраняя от высыхания. Но, при гиперсекреции сальных желез, когда кожного сала выделяется слишком много - это приводит к появлению жирной перхоти и жирных засаленных волос.
Волос имеет три стадии существования – анаген, катаген, и телоген. Анаген – это фаза активного роста волоса, катаген – фаза, в которой волос замирает, но, продолжает находится в волосяном ложе, и, телоген – это фаза выпадения волос.
Человеческий волос обладает невероятной прочностью, и способен переносить достаточно большие нагрузки. Ученые подсчитали, что волос в 400 раз толще стенок мыльного пузыря, в 18 раз толще паутины, и в 5 раз толще капилляра. По сути, отросший волос является мертвой тканью, так как деление клеток происходит лишь в фолликуле, и, все препараты применяемые наружно на волосы создают подобие мумификации мертвой материи. Невзирая на это, именно от состояния волоса зависит длительность его существования в основной длине, так как волосы не обеспеченные достойным питанием, увлажнением, защитой и т.д. могут обламываться не дорастая даже до средней длины.
Состояние наших волос зависит от массы факторов. Очень важен аспект питания, так как именно с пищей, волосы получают жизненно необходимые им микроэлементы и витамины. Волосы нуждаются в повседневном уходе, но, уход этот в каждом отдельно взятом случае индивидуален. Я перечислю некоторые основные аспекты ухода за волосами, которые позволят сохранить хорошее качество волос и избежать ухудшения их состояния.
1. Очищение: на сегодняшний день представлено огромное количество препаратов для мытья волос. Конечно, корректнее всего справится с выбором препарата поможет специалист трихолог, но, несмотря на это следует помнить некоторые основные правила. Не следует мыть волосы по «расписанию». Мытье волос происходит по мере их загрязнения, и этот диапазон у каждого человека исчисляется разным количеством дней. Не стоит мыть волосы слишком часто (каждый день). Natura aborred vacuum – природа не терпит пустоты, и, чем чаще Вы будете их мыть, тем больше кожа будет выделять кожного жира для смазки. Не нужно и намеренно затягивать с мытьем волос, так как при длительном нахождении кожного жира на поверхности кожи головы и волосах он окисляется кислородом воздуха, и, в нем размножаются различные микроорганизмы и грибы.
2. Увлажнение: в силу различных экзогенных (жара, ветер, соленая вода) и эндогенных (обезвоживание организма, неправильное питание) факторов, волосы теряют влагу межклеточного вещества и становятся менее эластичными, а, как следствие – более хрупкими и ломкими. Не последний вклад в этот патологический процесс вносят и химические процедуры (химическая завивка, окрашивание). Для увлажнения волос существует огромное количество бальзамов, кондиционеров, масок, и других препаратов. Наиболее оптимально процесс увлажнения происходит при взаимодействии наружных препаратов и сбалансированного питания, не последнюю роль играет здесь и образ жизни, который включает в себя и полноценный сон, правильное питание и многое другое.
3. Защита: не стоит забывать, что волосы напрямую контактируют с окружающей средой. Агрессивное воздействие температурных перепадов, городского смога, пыли, ультрафиолетовых лучей и других факторов могут существенно подпортить внешний вид Ваших волос. С целью защиты стоит использовать специальные средства на основе силикона, который обволакивает стержень волоса, образуя на нем тонкую пленку, защищающую от внешних воздействий. Такие препараты существуют в форме гелей, муссов, лаков и спреев. Не стоит забывать и о головных уборах, которые также представляют достойную армию защиты наших волос. Головные уборы помогут защитить волосы от ультрафиолета, ветра, и температурных воздействий. Но, головные уборы не должны быть слишком тесными, иначе от них будет больше вреда, чем пользы (излишнее сдавливание кожи ведет к дефициту кровообращения в сосудах питающих волосы).

Соблюдая все указанные рекомендации, а, в идеале посетив врача дерматолога – трихолога, и, получив компетентную рекомендацию по уходу за волосами, результат превзойдет все Ваши ожидания, а волосы будут радовать своим безупречным внешним видом. На последок – ряд интересных исторических фактов из жизни волос:
- В Великобритании почти 300 лет делали парики из волос, простите уж, того, кто умер. Отказались от этой практики только после того как скончалось разом 20 высокородных дам, которые примерили парики, сделанные из волос жертв чумы – буквально накануне была эпидемия.

- Мэри, королева шотландская, здорово посмеялась над своим палачом уже после того, как он отрубил ей голову. Мэри была лысой и носила парик, так что когда палач захотел поднять ее голову за волосы, чтобы показать толпе, получилось очень неудобно.

- В 1996 году клиент салона красоты в Британии отсудил 400 тысяч долларов за ШЕСТЬ неудачных попыток пересадить себе волосы с затылка на переднюю часть головы. После шестой попытки он попытался покончить жизнь самоубийством.

- В 1983 году мамашу из Калифорнии лишили родительских прав за то, что она мыла голову своему 7-летнему сынишке каждый день по пять раз. В конце концов малыш сбежал к бабушке.

- В Уругвае в 1994 году 500 с лишним человек пострадали от некачественного шампуня местной парфюмерной фабрики. Через час после его использования все, кто имел неосторожность его купить - и мужчины и женщины – полностью лысели. Хотя, в чем проблема, не понимаю. На флаконе было написано, что шампунь гарантированно избавляет от перхоти.

- 22-летний панк из Дании, который отсудил 30 тысяч долларов у парикмахера за то, что тот пренебрег его просьбой постричь его слегка. Мастер ничего не имел против панка лично, но действительно немножко перестарался и сделал из роскошного ирокеза (который пострадавший отращивал 4 года) легкий и изящный полубокс (Источник radioc).
Кстати, есть и рекордсмены по длине волос. Такой рекорд до сих пор принадлежит ныне покойному жителю Таиланда, представитель народности хмонг, Ху Сатео, отрастившему в 1997 году шевелюру длиной 5,79 метра. Он умер от инфаркта мозга в 2001 году. Многие соплеменники Ху считают, что он сам накликал смерть, так как разрешал иностранным туристам посещать свой дом и снимать на фото и видеокамеры свои распущенные волосы. Дело в том, что демонстрация личной жизни противоречит обычаям хмонгов.

Врач дерматовенеролог, главный врач E-clinic Евгений Ерошкин.

          В божественных лучах…

С незапамятных времен человечество использует энергию солнца себе во благо. Впервые методика врачевания солнечными лучами была описана в Древнем Египте, и, за основу лечения бралась энергия Ра – бога солнца. Больным и слабым людям для поддержания сил назначались солнечные ванны и употребление выдержанного в солнечных лучах фруктового сока, в котором, по мнению лекарей концентрировался «сок Ра».
Первые научные исследования солнечной энергии, и ее воздействия на организм человека появились только в конце 19 века. Тогда появился термин – гелиотерапия.
Что представляет собой солнечный луч?
Свет, это один из типов электромагнитного излучения на манер радиоволн. Источник света может быть как естественного происхождения (солнце), так и искусственного (лампа накаливания, экран монитора). Световые волны могут иметь различную длину, что и определяет их характеристики – от безобидных радиоволн через оптически видимый свет, до опасных гамма лучей. Оптическое излучение на поверхности земли измеряется в нанометрах (один нанометр равен одной миллиардной метра), и распространяется в диапазоне от 290 до 1 000 000 нанометров.
Видимый свет имеет длину волн от 400 до 700 нанометров. Именно он возбуждает нервные клетки в сетчатке глаза и создает цветоощущение, так как благодаря этому регистру волн, человек воспринимает свет «полуденного солнца» как белый свет. При прохождении белого света сквозь призму, или отражении от поверхностей он распадается на семь цветов радуги. Отраженный свет мы и воспринимаем как цвет. Он представляет собой смесь видимого света в диапазоне от 400 нанометров (синий цвет) до 700 нанометров (красный цвет).
Глаз человека воспринимает длину световых волн в диапазоне 400 – 500 нанометров как синий цвет, 500 – 600 нанометров как зеленый цвет, и 600 – 700 нанометров как красный цвет. Все цвета существующие в природе можно создать, смешивая свет этих волн разной длины, варьируя их интенсивностью. Смесь состоящая из 100 % каждого цвета дает в итоге белый свет. Смесь состоящая из 0 % от каждого цвета дает отсутствие света или черный свет. Видимый свет необходим человеку для зрения, но, чем выше яркость света в диапазоне от 400 до 500 нанометров синего цвета тем опаснее он для сетчатки глаза.
Ультрафиолетовый свет – коротковолновой, его диапазон от 100 до 400 нанометров. Различают четыре зоны ультрафиолетового спектра:
А: 320 – 400 нанометров.
В: 280 – 320 нанометров.
С: 190 – 280 нанометров.
V: 100 – 190 нанометров.
Излучение спектров V и С полностью блокируется озоновым слоем атмосферы, поэтому, когда речь идет о воздействии ультрафиолетовых лучей на организм человека, мы подразумеваем лучи спектра А и В. Причем, излучение спектра А ближе, и оно мягче, излучение спектра В дальше, и оно более жесткое.
Именно последнее вызывает резкую слепоту в условиях высокогорья и ожоги глаз при электросварке.
Стоит отметить что УФ – лучи присутствуют в солнечном спектре при любой погоде и в любое время суток. В этом и заключается их коварство – они невидимы. В пасмурный день интенсивность УФ – излучения снижается ненамного. Около 50 % дозы УФ – излучения получаемого человеком ежедневно составляет отраженный ультрафиолет, при этом, интенсивность его выше, чем интенсивность прямых солнечных ультрафиолетовых лучей.
Существует еще один небезопасный спектр излучения – это сине-фиолетовый цвет видимого света. Концентрация его повышается, отражаясь от воды. Он вызывает ожоги сетчатки у моряков дальнего плавания.

Итак – солнечный свет. Давайте рассмотрим его вред и пользу по отношению к коже, волосам и глазам человека.

Кожа:

Умеренная инсоляция бесспорно полезна для кожи человека. Под воздействием солнечных лучей в коже вырабатывается витамин Д. Усиливается обмен веществ, улучшается кровоснабжение кожи, и, как следствие обогащение всех ее слоев кислородом. Отмечается положительное воздействие на иммунную систему. Происходит стимуляция меланоцитов – клеток, вырабатывающих пигмент меланин, который отвечает за цвет кожи, образуя загар. Загар служит естественным фильтром тех же ультрафиолетовых лучей, предотвращая их глубинное проникновение. Ультрафиолет обладает бактерицидными свойствами (он убивает болезнетворных микробов на поверхности кожи), и позволяет облегчить течение различных кожных болезней, таких как угревая болезнь, псориаз.
Нельзя не отметить, что солнце – отличный антидепрессант.
Кроме позитивных сторон солнечная энергия имеет и ряд негативных воздействий. Основным из них является вероятность развития рака кожи. Дело в том, что клетки кожи постоянно обновляются за счет деления. Весь процесс деления запрограммирован на уровне ДНК. Под воздействием активного солнечного излучения происходит сбой этой отлаженной программы деления, и образование новых клеток приобретает хаотичный характер, что и приводит к развитию раковых опухолей кожи. Если теряется управление образованием меланоцитов, возрастает риск возникновения злокачественной меланомы. При нарушении митоза базальных клеток может возникнуть не менее опасная карцинома.
Кроме злокачественного перерождения клеток есть ряд менее опасных, но, достаточно неприятных моментов. Лучи спектра А задерживаются верхними слоями кожи, снижая в них уровень коллагена и эластина, уменьшают количество воды в клетках. Это в свою очередь приводит к раннему увяданию кожи – фотостарению. Эпидермис, в ответ на активную инсоляцию утолщается, образуя еще один светофильтр на поверхности кожи, но, в силу этого фактора кожа становится шершавой и грубой на ощупь. При непомерно активной инсоляции на неподготовленной к высоким дозам УФ-лучей коже могут возникать пигментные пятна. Не стоит забывать и о риске развития солнечных ожогов. К слову, кожа человека, который перенес много солнечных ожогов более склонна к развитию злокачественных опухолей.

Волосы:

В глобальном масштабе на волосы как таковые УФ-излучение не влияет. Ни позитивным, не негативным образом. Дело в том, что, отросший волос, а точнее вся его часть, которая находится выше уровня кожи состоит из кератина и остатков воды. Процессов деления клеток в стержне волоса не происходит, и по сути, это уже мертвая материя. Жизненная активность клеток волоса определяется лишь в волосяном фолликуле, который находится в коже. Фолликул питается кровью из капилляров его оплетающих, и, состояние волоса в первую очередь зависит от нормального кровообращения в капиллярах. Волосы могут «выгорать» на солнце, так как УФ-лучи обесцвечивают пигмент, содержащийся в коре волос и придающий им цвет. Так как в спектре солнечных лучей кроме ультрафиолета есть еще и инфракрасный свет, происходит передача тепловой энергии, которая может воздействовать на стержень волоса, пересушивая его. В случаях, когда волосы подвержены очень активному воздействию солнечной энергии они могут чрезмерно пересыхать, растрескиваться и даже обламываться.

Глаза:

Свет, проходя через роговую оболочку глазного яблока, зрачок, хрусталик, и, наконец – стекловидное тело, раздражает нервные клетки сетчатки, формируя на ней изображение. Это раздражение передается в виде импульса по зрительному нерву в головной мозг, и мы видим объекты окружающего мира.
Фактор УФ-облучения воздействует на глаза человека на протяжении миллионов лет. Естественно, что в результате эволюции природа позаботилась о способах естественной защиты наших глаз от солнца. Во первых – количество света направленного в глаза механически регулируется веками (при ярком свете мы прищуриваемся). Второй преградой на пути ультрафиолетовых лучей является роговица. Это прозрачная часть оболочки глаза расположенная перед зрачком полностью задерживает опасный спектр В лучей не пропуская его внутрь глаза. Чрезмерно высокие дозы УФ-излучения могут вызывать болезненные солнечные ожоги роговицы (фотокератит) сопровождающиеся ощущением инородного тела в глазу, снижением остроты зрения, светобоязнью. Еще одним шлагбаумом для солнечных лучей служит радужная оболочка. Она создана природой не только для разнообразия цвета глаз, но и для управления величиной светового потока попадающего внутрь глаза. Следующий этап – хрусталик. Это эластичная прозрачная линза, которая отвечает за фокусировку изображения на сетчатке. При постоянном облучении глаз ультрафиолетом в хрусталике разворачиваются химические реакции с образованием пигментов которые накапливаются. В результате этого процесса хрусталик приобретает желтоватую окраску, мутнеет и затем теряет эластичность. Хрусталик ребенка абсолютно прозрачен, а это говорит о том, что его глаза намного более чувствительны к ультрафиолету. К примеру, один час проведенный ребенком на ярком солнце сравним по уровню воздействия на глаза с тремя часами пребывания там же взрослого человека.
Итак, как же отделить вред от пользы, и научится получать от солнышка исключительно полезные компоненты, минуя все вредные свойства? Для этого существует ряд рекомендаций, придерживаясь которых можно находится на солнце, не беспокоясь о собственном здоровье и заряжаясь позитивом.
Правило, которое является универсальным по отношению к любым органам человека подвергающимся инсоляции – загорать рекомендуется только в определенное время суток – до 10 часов утра, и после 16 часов полудня.
С точки зрения защиты кожи стоит обратить внимание на следующие моменты – не стоит загорать в ветреную погоду и с мокрой кожей. В первом случае ветер будет компенсировать чувство жара и Вы не заметите когда получите солнечный ожог. Во втором случае капельки воды на коже будут играть роль линз усиливающих излучение. Оптимальной защитой от солнца на сегодняшний день являются солнцезащитные препараты в форме кремов, молочка, лосьонов и др. Каждый фотозащитный препарат имеет свой коэффициент защиты который определяется буквенным сокращением SPF и цифрой означающей уровень защиты (например SPF – 30). В основном препарат для фотозащиты назначается вначале с большим фактором защиты (например SPF 30), затем, через несколько дней, когда кожа адаптируется к облучению – с меньшим (например SPF 15). Если ожог кожи все таки произошел нужно оказать коже первую помощь (сделать прохладные примочки, нанести успокаивающий крем) и затем по возможности обратится к врачу.
Для защиты глаз от ультрафиолета поможет шляпа с широкими полями, ну и традиционный летний атрибут – солнцезащитные очки. Очки с повышенной защитой от УФ-излучения должны иметь пометку High UV-prolection.
Обычно такие очки имеют достаточно темный цвет линз и годятся для путешествий в солнечные страны. Так же на очках Вы можете обнаружить следующую надпись: "Blocks at least 95% UVB and 60% UVA". Это означает: "не пропускают 95% УФ-В и 60% УФ-А". Иногда на этикетках указывается ограниченная длина волн, которые не пропускают линзы.
Очки требуют к себе специфического ухода и хранения в специальном футляре, в таком случае они прослужат Вам долго. Нельзя класть очки стеклами вниз, стекло может поцарапаться и от таких очков будет больше вреда чем пользы.
Я надеюсь, что прочитанная статья поможет Вам получать от солнышка исключительно позитивную энергию и приятные ощущения!

Евгений Ерошкин врач дерматовенеролог, главный врач E-clinic.

     Демодекоз – проблема или нет?

Практически каждый пациент, обратившийся к врачу дерматологу или косметологу с целью избавления от жирной себореи, угревой болезни, розацеа, как правило получает направление на анализ соскоба кожи, или содержимого пустул, а иногда и материала с бровей и ресниц, на предмет обнаружения "демодекса" или, просто - "клеща". И, важно отметить, что практически во всех случаях анализ действительно показывает наличие в коже того самого клеща демодекс. Соответственно этому, врач уверенно ставит диагноз "демодекоз" чуть ли не всем, кто приходит с какой-либо сыпью на лице, и назначает антипаразитарную терапию. Увы, но проведенное лечение не приводит к улучшению состояния кожи, а зачастую вызывает его ухудшение. Так в чем тогда ошибка? Что это за клещ демодекс, откуда он берется, и каким образом от него избавиться?
Клещи рода Demodex относятся к семейству Demodicidae, подотряда Trombidiformes, отряда Acariformes. Данные клещи живут в сальных железах и волосяных сумках млекопитающих и благодаря эндопаразитизму изменились до неузнаваемости. Они так малы, что их можно рассмотреть только под микроскопом. Виды рода Demodex - паразиты разных млекопитающих – как диких, так и домашних, и вызывают железничную чесотку (демодикоз). В частности, Demodex canis весьма агрессивен и вызывает тяжелую, сильно зудящую, трудно излечимую, а иногда и смертельную красную железницу (демодикоз) у собак и кошек. Люди этой болезнью не болеют, несмотря на тесные и повторные контакты с больными животными. Однако на коже человека паразитирует другой клещ - Demodex folliculorum. Клещ Demodex folliculorum - это микроскопический паразит (от 0,18 до 0,35 мм) продолговатой, скорее даже червеобразной формы состоит из головогруди и брюшка. Чтобы как-то отделить заболевание людей, вызываемое клещом демодекс, от красной железницы животных, его называют демодЕкозом, а не демодИкозом. Паразитирует клещ демодекс в сальных железах кожи лица, ушных раковин, спины, груди и питается содержимым сальных желез. Как показывает практика, определяют его и у мужчин и у женщин одинаково часто и независимо от состояния здоровья кожи. Главное условие для жизнедеятельности клеща - полноценная продукция кожного сала, а еще лучше - избыточная. Наличие 2-3 особей клеща демодекс в железе обычно никак не отражается на состоянии кожи. Сидит он в выводном протоке внутрь головой и наружу хвостом, откуда выделяет яйца. В большом же количестве (до 10-20 штук и более) их находят только в гипертрофированных железах, но тут совершенно неясно, что, было, первично: железа гипертрофируется от присутствия большого числа клещей или они активно размножаются при наличии избытка питания, т.е. при гиперпродукции кожного сала, растягивающего железу. Скорее всего, работают обе причины. Жизненный цикл клеща демодекс значительно менее изучен, чем, например, у клеща чесоточного. Это логично, потому что клещ паразитирует в глубине сальных желез, и о том, как он там себя ведёт, можно только догадываться.
Цикл развития у всех клещей практически один и тот же, и в случае демодекоза самка развивается до половозрелого состояния, а затем оплодотворяется, вынашивает и выделяет яйца внутри выводного протока сальной железы. Яйца выносятся на поверхность кожи с выделяющимся кожным жиром, личинки расселяются на ней в основном в устьях волосяных фолликулов под чешуйками эпидермиса. Именно там, и протекает их метаморфоз, в результате которого образуются взрослые особи - самцы и самки, которые затем проникают в глубины выводного протока сальной железы, пополняя существующую там популяцию клещей.
Отсюда выводы: в полостях сальных желез присутствуют клещи обоего пола, там же происходит оплодотворение самок. Итак, яйца клеща демодекс постоянно выносятся из протоков сальных желёз в большом количестве на поверхность кожи. Большая их часть в дальнейшем погибает, не успев зафиксироваться на поверхности кожи. Из меньшей части появляются личинки, значительная часть которых также погибает в процессе метаморфоза. Но в любом случае молодых особей остаётся достаточно для восполнения популяции. В некоторых случаях яйца переносятся хозяином (человеком) руками на другие участки кожи или попадают на кожу другого человека при тесном соприкосновении контакте, где они развиваются по описанной схеме и молодые клещи заселяют ещё пустующие сальные железы.
Весь этот процесс происходит только при попадании на себорейные участки кожи, там где повышена продукция кожного жира. На других участках кожи клещ демодекс просто не живёт.
Попытки доказать, что продукты жизнедеятельности клеща вызывают раздражение кожи, были неоднократно предприняты и у нас в стране и за рубежом. Одни исследователи, в частности, высказали мнение, что клещ демодекс в процессе жизнедеятельности видоизменяет кожный жир при помощи фермента липазы, уменьшает его вязкость, что и лежит в основе жидкой себореи. Другие пытались доказать, что выделяемая клещом липаза стимулирует кининовую систему организма человека, конечным результатом чего являются спонгиоз (межклеточный отёк дермы) и другие серьёзные изменения в коже . Действительно, питаясь кожным жиром, клещ обязан его трансформировать в удобную для переваривания форму, для этого и существуют ферменты такие как липаза. Соответственно продукты метаболизма входящих в кожное сало составных частей (триглицеридов, сквалена, воска и других) несут в себе гидролизованные продукты в виде тех или иных жирных кислот, которые попадают затем в экскременты демодекса и опять же в кожное сало.
Не совсем ясно, много ли они добавляют к тем 16% свободных жирных кислот, которые исходно в нём содержатся, и может ли кишечный тракт микроскопического клеща по продуктивности жирных кислот превзойти огромную по сравнению с ним сальную железу.
Неизвестно, какое количество липазы должен выработать микроскопический клещ, чтобы вызвать отёк кожи, и так же неизвестно способен ли клещ демодекс изменять весь состав кожного сала и трансформировать его из густой формы в жидкую. Это возможно гипотетически, особенно когда количество особей клеща в сальной железе достигает 20 – 30 штук. Но прямых доказательств этого процесса пока нет.
Доказать роль клеща демодекс в качестве вероятного осложняющего, т.е. вторичного фактора, можно только одним способом – исключить его наличие на коже. Однако опыт проводимого в дерматологической практике антипаразитарного (в основном местного) лечения показывает, что устранение наличия особей клеща, дает положительный клинический эффект не во всех случаях. Более того, у больных иногда наблюдается другая реакция - обострение местного процесса.
В силу вышеизложенного, следует вывод, что изменения на коже, представляемые как клинические разновидности формы демодекоза - папуло-везикулезная, эритематозно-сквамозная, пустулезная, розацеоподобная - на самом деле являются проявлениями не вторичного демодекоза, основных заболеваний (угревая болезнь), которые он, осложняет. При данной патологии первоочередной задачей является не избавление от вторичного демодекоза (если он и имеет место), а проведение комплекса мероприятий, направленных на лечение основного заболевания.
В настоящее время, для лечения демодекоза не обязательно использовать рекомендуемые для этого в косметологической практике местные средства, обладающие антипаразитарным и отшелушивающим действием: криотерапию жидким азотом, 5-10% серные мази, мазь Вилькинсона, метод Демьяновича, бензил-бензоат и др. Дело в том, что, все эти средства и методы вызывают сильное раздражение пораженной кожи и по своим побочным действиям значительно перекрывают возможные последствия жизнедеятельности клеща демодекс.
Гораздо эффективнее, и без местного раздражения, работают системные препараты антипротозойного действия, группы нитроимидазолов (метронидазол). Механизм действия этих препаратов обусловлен нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. В случае демодекоза, нитроимидазолы назначаются внутрь по следующей схеме: 0,25 г х 2 раза в день (через 12 часов) во время еды в течение 7-10 дней. Не следует забывать, что клещ-железница может распространятся путем прямого контакта. Яйца клеща выделяются с кожным салом на поверхность кожи и могут передаваться от человека к человеку через общие полотенца, через контакт лица с лицом, переносится руками: как хозяина, так и реципиента.
До сих пор так и не ясно, должна называться форма существования клеща демодекс в организме человекам – комменсализм? Паразитизм? Удачный симбиоз?. Это остается предметом для споров уже много лет, возможно, данная статья которая явилась продуктом большого количества наблюдений проблемы демодекоза, немного осветит ситуацию.

Будьте здоровы!

Евгений Ерошкин.

   Нео-Пенотран в практике лечения бактериальных вагинитов и вагинозов

Рост вагинальных инфекций на сегодняшний день отмечается практически повсеместно, и ведущую роль в структуре гинекологических заболеваний занимают бактериальные вагиниты и вагинозы.
Благодаря своей анатомической структуре и функциональной активности, во влагалище существует явление постоянного нормального биоценоза. С физиологической точки зрения, именно система биоценоза влагалища играет ведущую роль в защите урогенитального тракта от внедрения патологических микроорганизмов, и последующего прогрессирования патологического процесса.
Влагалище обладает уникальной системой самоочищения. Эта система является последовательной цепью взаимосвязанных событий. В пролиферативной фазе овуляторного менструального цикла на фоне увеличения стероидной активности яичников и повышению продукции эстрадиола происходит рост и дифференцировка многослойного плоского эпителия слизистой влагалища (клетки базального, парабазального, промежуточного и поверхностного слоев). Увеличивается синтез гликогена в эпителиальных клетках, железы эндоцервикса в свою очередь продуцируют слизистый секрет. Многослойный плоский эпителий и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию, и блокируют распространение специфической или неспецифической инфекции, препятствуют развитию воспаления.
В секреторной фазе цикла, под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна (Lactobacillus spp.) способствуют расщеплению гликогена в многослойном эпителии до молочной кислоты, и этот фактор является ведущим в поддержании нормального рН влагалища.
Во влагалище здоровой женщины существует более 40 видов микроорганизмов составляющих нормальный микроценоз. Из общего количества микрофлоры, в норме отслеживается 75% постоянно обитающих организмов (автохромная микрофлора) и 25% транзитных (случайная микрофлора).
Среди постоянных обитателей влагалища можно выделить Lactobacillus spp., как правило, это следующие виды: L.acidophilus, L. Paracasei, L.fermentans, L. Plantarum. Благодаря адгезивным свойствам эпителиальных клеток, на их поверхности образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма.
Современные исследования говорят о строгой эстрогенозависимости микроэкосистемы влагалища, что в корне противоречит взглядам старой школы. Собственно, именно эстрогенозависимость и объясняет динамическую изменчивость микробиологического статуса влагалища в разные периоды жизни женщины (детство, период полового созревания, репродуктивный период, перименопауза, постменопауза). Механизм эстрогенозависимости бактериального статуса влагалища выглядит следующим образом: в первые дни менструального цикла снижается редокс-потенциал тканей и увеличивается рН содержимого влагалища до 5. Это связано с наличием большого числа дегенеративных клеток эндометрия и присутствия элементов крови, на фоне чего уменьшается общее число лактобактерий и возрастает численность факультативно и облигатноанаэробных бактерий. После окончания менструального кровотечения популяция лактобактерий быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы (на пике активного желтого тела), когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижением рН до 3,8-4,5.
Так же эстрогензависимой является способность лактобактерий к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0-4,5. Все эти факторы обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрация жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост сопутствующих лактобактериям многочисленных видов патогенных и условно патогенных микроорганизмов, количество которых обычно на порядок ниже, чем лактобактерий.
Во второй фазе менструального овуляторного цикла абсолютно доминируют лактобактерии, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижается. Именно в этой фазе не определяется четкая идентичность микрофлоры влагалища и уретры половых партнеров, что указывает на отсутствие полового механизма передачи нормальной микрофлоры. Среди транзитных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corinebacterium spp., Bacteroides Prevotella spp., Mycoplasma hominis, которые присутствуют в умеренном количестве. Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp. Сравнительно редко обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp. У здоровых женщин чаще всего во влагалище обнаруживаются лактобактерии, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатноанаэробных бактерий доминируют Bacteroides и Prevotella.
Во время беременности слизистая влагалища становится толще, увеличивается эластичность клеток промежуточного слоя, синтез гликогена становится максимальным, и в силу этих факторов создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. По мере развития беременности снижается численность транзитных микроорганизмов и увеличиваются колонии лактобактерий. В связи с постоянно низким показателем рН (3,8-4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения некоторых микроорганизмов транзитной группы, таких как генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы. По мере увеличения срока беременности и особенно ближе к родам снижается количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, некоторых облигатных анаэробов и увеличивается количество лактобактерий. Таким образом, к моменту родов у здоровых беременных женщин снижается уровень микробного обсеменения родовых путей на фоне максимального количества лактобактерий, и ребенок рождается в условиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих колониальную резистентность родового канала. В родах у ребенка происходит контакт с материнской микрофлорой, которая собственно и колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки новорожденного.
Стабильность бактериального статуса влагалища зависит от ряда факторов эндогенного и экзогенного происхождения. Можно выделить основные, патологический механизм которых подтвержден и обоснован. К таким факторам относится лечение антибактериальными препаратами, некоторые заболевания крови – в частности железодефицитные анемии, терапия цитостатиками, рентгенотерапия, эндокринопатии, анатомические пороки развития половых органов.

Основным фактором развития дисбиотических процессов влагалища являются условия дезадаптации. Количественные исследования соотношений микроорганизмов, составляющих микроценоз влагалища, убедительно показали, что именно нарушение количественных параметров бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса по влагалище (вагинит и/или вагиноз). Вытеснение одним из патогенных или условно патогенных видов других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления.
В гинекологической практике чаще всего выявляются трихомонадный и кандидозный вульвовагиниты, которые составляют, по литературным данным более 2/3 случаев. Влагалищная трихомонада нередко встречается в ассоциации с микоплазмами, гонококком, хламидиями, грибами.
Трихомонадный вагинит
Трихомониаз – относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Распространенность трихомониаза занимает первое место в мире по заболеваниям передающимся половым путем (около 170 млн. человек ежегодно). Почти одна треть обращений к врачу с диагнозом инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием трихомонадами. Возбудитель Trichomonas vaginalis подвижный одноклеточный микроорганизм, относящийся к классу простейших, роду трихомонад, имеющий четыре свободных жгутика и короткую ундулирующую мембрану. В настоящее время известно более 50 разновидностей трихомонад, в организме человека паразитируют только три вида: урогенитальные, ротовые и кишечные.
Участком паразитирования трихомонад у женщин является влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Уретра поражается как у мужчин, так и у женщин. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой влагалища, проникают в железы и лакуны. Заражение происходит от больного человека. Женщины, имеющие нескольких половых партнеров, страдают трихомонозом чаще, чем имеющие одного партнера. Инкубационный период составляет в среднем от 5 до 15 дней. Характерными симптомами трихомониаза являются обильные серовато-желтые зловонные пенистые жидкие выделения из половых путей, раздражение и зуд во влагалище, жжение и болезненность при мочеиспускании. Клинические симптомы могут усиливаться после менструации. При осмотре выявляются воспалительные изменения от умеренной гиперемии слизистой влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу.
Трихомониаз может протекать в острой и хронической форме. Переход заболевания в хроническую форму происходит путем постепенного стихания острых явлений. Рецидивы чаще всего развиваются после полового акта, употребления алкогольных напитков, на фоне снижения сопротивляемости организма. Хронический трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный бактериальный процесс, поскольку трихомонада является неким резервуаром для целого ряда инфекций (уреаплазма, гонококк, хламидия, стафилококк и др.). Лишь в 10% случаев трихомониаз протекает, как моноинфекция, в 90% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях.
Под «носительством трихомонад» следует понимать наличие трихомонад в организме человека на фоне отсутствия клинических признаков заболевания. Частота такого носительства, по различным данным, составляет от 2 до 40%.
Кандидозный вагинит
Возбудителем кандидозного вагинита является дрожжеподобный гриб рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 видов этих грибов. Основную роль в развитии кандидозных вагинитов играет Candida albicans. Этот гриб входит в состав нормальной микрофлоры кишечника. На фоне ряда иммунодефицитов развивается оппортунистический механизм, что в свою очередь приводит к развитию локального или генерализованного кандидоза. При рецидивирующем кандидозном вагините половые партнеры должны проходить тест на ВИЧ-инфекцию. Развитию заболевания, как правило, способствуют прием антибиотиков, стероидных гормонов, а также сахарный диабет. Симптомами кандидозного вагинита являются густые белые выделения и сильный зуд во влагалище, особенно интенсивный в ночные часы – «синдром ночного зуда», после половых контактов и после теплых водных процедур (ванна, сауна, баня); неприятный запах усиливается после половых контактов. Симптомы обычно рецидивируют или усиливаются непосредственно перед менструацией или во время беременности.
Бактериальный вагиноз
О нозологической форме «бактериальный вагиноз», мы говорим в случае дисбиоза влагалищной экосистемы. Это заболевание, при котором в экосистеме влагалища преобладают не лактобактерии, а ассоциация гарднерелл, микоплазм и Mobilincus. Возбудитель Gardnerella vaginalis, это мелкие грамотрицательные полиморфные бактерии. Бактериальный вагиноз можно рассматривать, как бактериальный статус, при котором отмечается резкое снижение или отсутствие флоры лактобактерий и ее заменой полимикробными ассоциациями строгих анаэробов и гарднереллы. Симптомами бактериального вагиноза являются жидкие, с неприятным запахом, гомогенные влагалищные выделения, прилипающие к стенкам влагалища, дискомфорт. При хронической форме выделения приобретают желтую или зеленую окраску, становятся более густыми, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Признаков воспаления обычно нет.

Лечение
Лечение бактериальных вагинитов и вагинозов направлено в первую очередь на ликвидацию патогенной микрофлоры с последующей коррекцией нарушенного бактериального статуса влагалища.
Комплекс лечебных мероприятий состоит из назначения препаратов антибактериального, антипротозойного, антимикотического, противовоспалительного, по необходимости - антигистаминного спектра действия.
Витаминные препараты, ферменты, эубиотики и биологически активные препараты назначаются дополнительно к основному курсу лечения, если в них есть доказанная необходимость.

В лечении бактериальных вагинитов и вагинозов есть ряд принципов, следование которым является необходимым составным корректной схемы лечения. Основные принципы: обследование должно проводиться обоим половым партнерам, лечение обоих половых партнеров проводится одновременно, в период лечения рекомендуется и отказ от половой жизни и от употребления алкогольных напитков, коррекция нарушений соматического статуса (хронические заболевания, гиповитаминозы, эндокринопатии).
Наиболее эффективным препаратом местного и общего действия является метронидазол, который в равной мере обладает антибактериальным и антипротозойным эффектом. Препарат может также индуцировать выработку интерферона.
Наиболее эффективным препаратом противогрибкового (антимикотического) действия является миконазол. Миконазола нитрат обладает широким спектром действия, особенно эффективен в отношении патогенных грибов Candida albicans включительно, а так же в отношении грамположительных бактерий.
Как правило, схемы лечения являются комбинированными, и включают в себя общую и местную терапию. В силу ряда факторов может быть рассмотрено назначение физиотерапевтических методов лечения.
В общей терапии метронидазол назначается по 0,5 - 2,0 г в сутки, курсом от 7 до 14 дней. Могут применятся и другие производные нитроимидазола – тинидазол, орнидазол.
В местной терапии препаратом выбора на сегодняшний день можно назвать вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, который содержит метронидазол – 500 мг., и миконазол – 100 мг., и Нео-Пенотран Форте, содержащий метронидазол – 750 мг., и миконазол – 200 мг. Миконазола нитрат содержащийся в вагинальных суппозиториях Нео-Пенотран в незначительной мере всасывается через стенки влагалища. Метронидазол обладает большей биологической доступностью, и при местном применении биодоступность составляет 20 % по сравнению с его биодоступностью при пероральном приеме. Миконазола нитрат не определяется в плазме крови при вагинальном использовании суппозиториев Нео-Пенотран.
Нео-Пенотран назначается для лечения вагинозов и вагинитов вызванных бактериями, трихомонадами, грибами и смешанными инфекциями.
Стандартная схема лечения с применением препарата Нео-Пенотран выглядит следующим образом: вагинальные суппозитории вводятся высоко во влагалище при помощи специального колпачка. Назначается по 1 суппозиторию, 1 раз в сутки на ночь в течение 14 дней, или по 1 суппозиторию 2 раза в сутки – утром и на ночь в течение 7 дней.
Совершенно естественно, что все схемы лечения вариабельны и индивидуальны. В тяжелых или нетипичных случаях возможно назначение вагинальных суппозиториев Нео-Пенотран по 1 суппозиторию 2 раза в сутки – утром и на ночь сроком более 7 дней, до 14 дней, и иногда и дольше. В зависимости от клинической картины и бактериального статуса в схему лечения могут быть введены дополнительные лекарственные средства для местного применения. Например (учитывая бактериальный статус), при ряде инфекций в схему лечения могут быть введены тампоны на основе сложной мази содержащей левомицетин (не более 5 гр. на 100 гр. мазевой основы), стрептоцид (не более 10 гр. на 100 гр. мазевой основы), норсульфазол (не более 10 гр. на 100 гр. мазевой основы), фурациллин (не более 2 гр. на 100 гр. мазевой основы). Для уменьшения воспалительного процесса во влагалище в состав тампонов может быть введен топический кортикоид Адвантан содержащий метилпреднизолона ацепонат (не более 20 гр. мази или жирной мази Адвантан на 100 гр. мазевой основы).
Включение мазевых тампонов в схему лечения выглядит следующим образом: 1 раз в сутки (утром или на ночь) назначаются вагинальные суппозитории Нео-Пенотран и 1 раз в сутки (соответственно утром или на ночь) назначаются мазевые тампоны. Срок лечения от 7 до 14 дней в зависимости от тяжести заболевания и клинических симптомов.

Евгений Ерошкин врач дерматовенеролог