| Наталья |
Дата: Суббота, 07.01.2012, 01:57 | Сообщение # 1 |
Группа: Администраторы
Сообщений: 229
Статус: Offline |
Шлифовка углекислотным лазером
Author: Andrew Jacono, MD; Chief Editor: Gregory Caputy, MD, PhD, FICS Updated: Dec 5, 2011
Предпосылки
До появления лазерной шлифовки кожи, появившейся в конце 1980-ых, врачи долго использовали механическую абразию и различные химические пилинги, чтобы вернуть стареющему лицу более молодой вид.
Некоторые авторы сообщали относительно использования непрерывных волн углекислотного лазера для шлифовки кожи с признаками фотостарения с хорошими результатами; однако, эта техника не была широко принята из-за существенного теплового повреждения, которое сопровождало использование непрерывных волн лазеров, которые означали высокую вероятность потенциального рубцевания.
Появление коротко-импульсных высоко энергетичных и сканирующих углекислотных лазеров и других лазерных систем, которые ограничивают нагревание кожи, произвело революцию в лазерной шлифовке кожи. Эти лазеры способны к удалению слоев фотоповрежденной кожи особо точным способом, оставляя только узкую зону теплового некроза.
Патофизиология
Взаимодействие лазера с тканями
Углекислотный лазер излучает свет с длиной волны 10 600 нм, который активно поглощается водой (основной хромофор для лучей углекислого газа, которым изобилует кожа). Приблизительно 90 % энергии углекислотного лазера поглощается начальными 20-30 µm кожи, все же традиционные непрерывные лазерные волны оставляют после себя толстую зону теплового повреждения, достигающую толщины 0.2-1 мм.
Теория селективного фототермолиза заявляет, что селективное нагревание целевого хромофора может быть достигнуто, используя лазерный импульс короче, чем время теплового расслабления (TRT) хромофора (время, которое требует хромофор, чтобы отдать 50 % своей высокой температуры окружающей ткани). TRT для 20-30 µm ткани кожи - приблизительно 1 миллисекунда.
Используя теорию селективного фототермолиза, углекислотные лазеры с продолжительностью импульса менее 1 миллисекунды способны к селективному выпариванию ткани с очень тонкой зоной остаточного теплового некроза, измеряющейся приблизительно в100 µm.
Чтобы иметь клинический эффект в коже, лазерная энергия должна быть поглощена целевым хромофором. Флюенс энергии (плотность), необходимый, чтобы выпарить ткань, равен приблизительно 5 J/cm2 (порог абляции).
В целом, импульс углекислотного лазера равный 1 миллисекунде с флюенсом энергии приблизительно 5 J/cm2 приводит к вапоризации ткани, равному 20-30 µm и остаточной тепловой травме, измеряющейся в 40-120 µm. Эта зона теплового некроза достаточна, чтобы запечатать маленькие кожные кровеносные и лимфатические сосуды, но все же достаточно узкая, чтобы уменьшить уровень рубцевания.
Лазерные технологии и системы
Два различных типа углекислотных лазеров разработаны с целью шлифовки кожи.
Первый высоко-энергетический импульсный углекислотный лазер, который может
вырабатывать приблизительно 500 µJ энергии в каждом субмиллисекундном импульсе, приводящий к флюенсу энергии измеряющемуся в пределах 5-7 J/cm2. У некоторых из этих систем есть компьютеризированный генератор (CPG), который быстро и точно может поместить отдельный лазерный импульс в несколько различных шаблонов.
Второй тип использует опто-механический сканер вспышек, связанный с обычным углекислотным лазером непрерывной волны. Этот сканер эффективно распределяет лазерную энергию в последовательность импульсов, со временем жизни короче, чем время термической релаксации кожи (TRT), таким образом, точно подражая импульсному углекислотному лазеру. Недавно появились углекислотные лазеры для шлифовки с очень короткой продолжительностью импульса (60 микросекунд); они удаляют меньше ткани за проход и оставляют за собой более узкую зону теплового некроза, чем при оригинальной углекислотный лазерной шлифовке. Эти лазерные системы, видимо, одинаково эффективны при шлифовке кожи, когда они достигают подобной глубины повреждения кожи.
Механизм действия
Как при других методах шлифовки (н-р, химические пилинги, дермабразия), полное удаление эпидермиса и части дермы приводит к ремоделированию раны с последующим формированием новых волокон коллагена и эластина, что делает кожу более здоровой и плотной. Хотя известно о вызванном высокой температурой сжатии коллагена во время процедуры лазерной шлифовки, сохраняется ли это непосредственное сжатие, наблюдаемое клинически и приводит к долгосрочному сжатию коллагена, не известно.
Презентация
• Классификация кожи по Обаджи – это вероятно, самая всесторонняя система классификации кожи. Она анализирует кожу, используя следующие критерии:
o цвет кожи - оригинальный (светлый, черный, темный азиат) или девиантный (брюнет, белый, светло-черный, средний черный, светлый азиат, средний азиат, сложная кожа); углекислотная лазерная шлифовка не рекомендуется для любого цвета кожи кроме светло-белого, белого, или брюнета
o толщина кожи - толстая, тонкая, средняя (чрезмерно толстая или тонкая кожа - относительное противопоказание к этой процедуре),
o плотность кожи - плотная лучше дряблой
o ранимость кожи - грубая лучше хрупкой
o жирность кожи - жирная, нормальная, сухая
• Степень фотостарения: Оцените степень морщинистости, предраковых образований, таких как актинический кератоз, доброкачественных образований, таких как себорейный кератоз, солнечный эластоз, сенильные камедоны, телеангиэктазии, желтоватое окрашивание, пятнистую гиперпигментацию и дряблость кожи. Вообще, пациенты с ранним фотоповреждением не требуют углекислотной лазерной шлифовки. Идеальный пациент - это пациент с умеренным фотостарением.
• Герпетическая инфекция в анамнезе: Начните супрессивную терапию пероральными противовирусными препаратами за 1-2 дня до процедуры и продолжайте до полной реэпителизации.
• Частый вагинальный кандидоз в анамнезе: назначьте профилактический курс системных противогрибковых препаратов соответствующим пациентам.
• Малое количество придатков кожи (уменьшение пор кожи, волосяных фолликулов, сальных желез): Это может встречаться при некоторых типах кожи или может быть связано с предыдущей процедурой глубокой шлифовки или радиационной терапией.
• Гипертрофические или келоидные рубцы в анамнезе: Избегайте шлифовки глубже сосочковой дермы.
• Существенная дряблость нижнего века: Избегайте агрессивной углекислотной лазерной шлифовки на веках, чтобы избежать постоперационного обнажения склер и эктропиона.
• Аллергия: Исследуйте аллергию на местные и системные анестезирующие средства должным образом.
Выбирайте пациентов с реалистическими ожиданиями. Избегайте пациентов с психологической неустойчивостью, так как они, возможно, не в состоянии соблюдать послеоперационные рекомендации, что может привести к потенциальным осложнениям.
Показания
Отбор подходящих кандидатов на углекислотную лазерную шлифовку имеет первостепенную важность, чтобы избежать нежелательных результатов. Вообще, пациенты средних лет (40-65 лет) со светлой кожей и поверхностными или умеренными статическими (нединамическими) морщинами являются идеальными кандидатами. Выбирайте пациентов с реалистическими ожиданиями, таких которые ищут улучшение внешнего вида, а не радикальное уничтожение морщин или шрамов.
Морщины
Углекислотная лазерная шлифовка (как самостоятельная процедура) может дать превосходные результаты у пациентов с умеренными поверхностными изменениями структуры кожи и поверхностными или умеренными статическими морщинами, но не при глубоких бороздах кожи или выраженном дерматогелиозе. См. выше и после изображений ниже.
До углекислотной лазерной шлифовки. Пациентка с выраженным дерматогелиозом и дряблостью кожи перед полной углекислотной лазерной шлифовкой лица UltraPulse.
Пациентка с выраженным дерматогелиозом и дряблостью кожи спустя 6 месяцев после углекислотной лазерной шлифовки.
Комбинированное применение лазерной шлифовки с ботулотоксином (BOTOX®) для динамических морщин или с цервикофациальной ритидэктомией и/или лифтингом бровей при выраженной дряблости кожи и/или мышц, также может произвести превосходное клиническое улучшение этого состояния.
Рубцы
Шрамы постакне могут быть классифицированы на 3 основных типа: (1) мелкие вдавленные рубцы, (2) атрофические рубцы с широким основанием и (3) «колотые» рубцы. Первые 2 типа рубцов постакне хорошо поддаются углекислотной лазерной шлифовке; однако, фиброзные или «колотые» рубцы часто требуют иссечения, инъекционной имплантации или элевации дна рубца. Подъем основания рубца и инъекции филлеров в атрофические рубцы постакне (выполненные как отдельная процедура в различное время) также могут быть скомбинированы с лазерной шлифовкой для получения оптимальных результатов.
Шрамы от ветряной оспы также могут быть улучшены с помощью углекислотной лазерной шлифовки.
Дерматогелиоз
Углекислотная лазерная шлифовка оказалась ценным методом для омоложения фотоповрежденной кожи лица с заметным улучшением тонких линий и морщин, пятнистой диспигментации, грубой структуры кожи и солнечного лентигиноза. Лазерная шлифовка может ликвидировать предраковые образования, такие как актинический кератоз, хотя предотвращение будущего развития актинического кератоза не было доказано.
Другие показания для углекислотной лазерной шлифовки кожи включают следующие:
• Себорейный кератоз
• Бородавки обыкновенные/плоские
• Гиперплазия сальных желез
• Ангиофибромы (фиброзная папула носа)
• Невусы
• Простое лентиго
• Мелкие сирингомы
• Эпидермальная мелазма
• Ринофима
Важное в анатомии
Обширные знания микроанатомии кожи, гистологии, физиологии, структуры и функции важны при всех процедурах шлифовки.
Кожа - динамический орган, который претерпевает непрерывные изменения в течение жизни, поскольку внешние слои отмирают и заменяются внутренними слоями. Кожа также различна по толщине в разных анатомических местоположениях, а также в зависимости от пола и возраста человека. Ее различная толщина прежде всего связана с различием в толщине дермы, поскольку толщина эпидермиса является довольно постоянной в течение жизни и в различных анатомических местоположениях. Дерма является самой толстой на ладонях и подошвах стоп (1.5 мм толщиной), в то время как самая тонкая кожа обнаружена на веках и в заушной области (0.05 мм толщиной).
Понимание относительной толщины кожи (то есть, толстая, тонкая, средняя) в различных частях лица ценно, во избежание слишком глубокого проникновения, которое может привести к ненужному повреждению кожи и потенциальным осложнениям.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
• Активные бактериальные, вирусные, или грибковые инфекции
• Нереалистичные ожидания
• Неадекватный пациент
Относительные противопоказания
• Слабое общее состояние здоровья
• Использование системных ретиноидов (Аккутан) в течение предыдущих 6 месяцев
• 5-6 фототипы кожи по Фитцпатрику
• Сетчатая шлифовка кожи на уровне дермы в пределах предшествующих 2-3 месяцев
• Нежелание принять возможность постпроцедурной эритемы или гипопигментации
• Существенная дряблость век
• Чрезмерно толстая или тонкая кожа
• Коллагенозы
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) или инфекция гепатита С
• Тенденция к образованию келоидов и гипертрофических рубцов
Предоперационные детали
Отбор подходящего пациента для лазерной шлифовки очень важен, чтобы достигнуть желаемых результатов. Обратите определенное внимание на тип кожи и степень фотоповреждения.
• По крайней мере за 6 недель до лазерной шлифовки кожи, назначьте пациентам ежедневное использование следующих средств:
o 0.05-0.1 % крем с ретиноевой кислотой (0.5-1гр Ретин-А) вечером
o 2-4 % крем с гидрохиноном (0.5-1гр Clear or Eldoquin Forte) дважды в день, утром и вечером (автор не обязательно использует гидрохинон у пациентов, которые имеют светлую кожу [1 фототип по Фитцпатрику])
o 2-4 % крем с альфа-оксикислотами (0.5-1гр Exfoderm) утром
o Фотозащита (SPF 15 или выше) применялась утром
• Пациенты должны вымыть лицо с антибактериальным мылом ночью и утром перед лазерной шлифовкой.
Послеоперационные детали
• Соблюдайте технику безопасности всегда.
o Свет углекислотного лазера может вызвать огонь. Никакие огнеопасные объекты не должны присутствовать в области лазерной обработки (н-р, сухие волосы, сухая марля, спирт).
o Дополнительная назальная канюля должна быть выключена во время лазерной шлифовки.
o Надлежащая защита глаз для пациента, врача и его помощника обязательна.
o Используйте надлежащую эвакуацию дыма от вапоризированной ткани, чтобы уменьшить шанс передачи болезней воздушным путем.
• Обработайте лицо пациента с антибактериальным мылом. Если используются изопропиловый спирт или ацетон, помните, что эти агенты огнеопасны и примите меры предосторожности. Хлоргексидина биглюконат (Hibiclens) и мыло с гексахлорофеном (PHisoHex) могут вызвать кератит.
• Покройте металлические глазные щиты стерильным глазным вазелином, чтобы уменьшить шанс повреждения роговицы.
• Покройте периферическую часть лица влажной тканью.
• Защита зубов влажной марлей под губами уменьшает шанс повреждения эмали.
Выбор анестезии
• Местные анестезирующие средства (н-р EMLA) и местную инфильтрацию лидокаином часто не проводят, т.к. они могут исказить существующие морщины или шрамы и могут изменить оптомеханические свойства тканей.
• Региональная блокада нервов, сочетанная с внутривенными (IV) седативными средствами, считается предпочтительным методом анестезии среди лазерных хирургов. Требуются четырнадцать нервных блокад: супраорбитальная, супратрохлеарная, инфрорбитальная, аурикулотемпоральная, зигоматикофациальная, ментальная и цервикального сплетения.
• Для седации используется пропофол (Diprivan), быстрый и легко титруются. Мадазолам (Versed) обеспечивает начальное успокоение, а также амнезию. Фентанил (Sublimaze) является основным обезболиванием, хотя некоторые анестезиологи также используют кетамин. Седация требуют присутствия анестезиолога, кислородного источника, электрокардиограммы и аппаратов для измерения артериального давления, пульса и реанимационной каталки.
• Гортанная кислородная маска, объединенная с седацией и общим наркозом с эндотрахеальной интубацией, является другими приемлемыми методом анестезии. Покройте эндотрахеальные и гортанные воздушные трубки влажными полотенцами.
Техника углекислотной лазерной шлифовки
• Параметры лечения устанавливаются согласно устройству углекислотного лазера и индивидуализированы для каждого пациента согласно состоянию, которое подвергается лечению, типу кожи и цели, которая будет достигнута.
• Достигая испарения ткани в единичном лазерном импульсе, пар, который образуется, поглощает большую часть произведенного тепла с минимальным распространением высокой температуры в кожу.
• Наложение импульсов приводит к совокупному тепловому повреждению кожи.
• Используя одинаковое пятно рукоятки, перемещайте его по коже тщательно и активизируйте лазер при достаточно низком уровне (4-10 гц), чтобы поставить единственный импульс с минимальным наложением последующего импульса.
• Избегайте наложения краев пятна.
• Вообще, первый лазерный проход приводит к удалению эпидермиса, оставляя позади узкую зону теплового повреждения (10-30 µm). Кожа кажется белой от выпаренных впадин, состоящих из эпидермальной ткани, остающихся после испарения воды.
• После первого прохода, кожу увлажняют сырой пропитанной физраствором марлей, удаляют нагар, используя нежную протирку, затем высушивают обрабатываемую область, используя сухую марлю.
• Выполните второй проход в той же самой манере как и первый; однако, импульс может быть ориентирован под углом 90 ° к направлению, используемому для первого прохода.
• Вообще, третий проход или последующие проходы могут быть применены более селективно к областям выраженного фотоповреждения или рубца (постакне в области плеч).
• Отношения между числом лазерных проходов и повреждением удаления ткани / тепловым повреждением не линейны.
• Первый лазерный проход удаляет значительно больше ткани, чем второй или последующие проходы; плато удаления достигается на 3-4 проходах, ограничивая глубину удаления приблизительно 250 µm. Однако, тепловое повреждение является совокупным с каждым дополнительным лазерным проходом, приводящим к более широкой зоне некроза.
• Выполняйте лазерную шлифовку систематическим способом, начиная со лба и спускаясь на оставшуюся часть лица. Шлифовка век часто выполняется в последнюю очередь, потому что веки обрабатывают при более низких параметрах настройки импульса и удельного веса и требуют дополнительной защиты, чтобы не сжечь ресницы.
• При шлифовке ограниченной области вообще советуют избегать четко установленных границ. Один из вариантов предлагает выполнить углекислотную лазерную шлифовку на желаемой области, затем обработать окружающие нешлифованные области менее агрессивной процедурой, такой как голубой пилинг (15-20 % трихлоруксусная кислота [TCA] в синей основе).
• Растушевываем границы между шлифованными и нешлифованными краями кожи, чтобы предотвратить появление демаркационной линии. Обрабатывают участки между шлифованной и нешлифованной кожей при более низком флюенсе, добиваясь желаемой стертости границ. Растушевка на границе с волосистой частью головы и по линии подбородка также может уменьшить образование демаркационной линии.
• Конечные точки лазерной шлифовки следующие:
o Как и при любой шлифовке, важен контроль за глубиной повреждения кожи при лазерной шлифовке, чтобы избежать потенциальных осложнений и получить лучшие результаты.
o Ограничение по глубине – сосочковая дерма или верхняя/средняя часть сетчатого слоя дермы.
o При увеличении глубины проникновения увеличивается риск структурных изменений, рубцевания и перманентной гипо- или депигментации.
o Косметическая конечная точка удаление цели (н-р, шрам, морщина).
o Конечная точка безопасности - появление "замшевого" желтого цвета кожи, который сохраняется после стирания пропитанной физраствором марлей, даже если обрабатываемое повреждение сохраняется.
Постоперационные детали
• Обычно назначаются системные антибиотики (н-р, цефалексин [Keflex]), противовирусные средства (н-р, ацикловир [Zovirax]) и пероральные анальгетики (н-р, ибупрофен [Motrin]).
• Некоторые лазерные хирурги используют системные противовоспалительные средства (н-р, НПВС) или кортикостероиды, чтобы корректировать постпроцедурный отек.
• Пероральные транквилизаторы (н-р, лоразепам [Ativan], диазепам [Валиум]) полезны, чтобы уменьшить беспокойство и улучшить качество сна.
• Необходимо назначить противозудные средства (н-р, гидроксизин [Atarax]).
• Напомните пациентам, что необходимо избегать обдирать кожу и энергично тереть во время умывания или купания.
• Уход за кожей осуществляется следующим образом:
o Уход за кожей после лазерной шлифовки подобен обработке термических ожогов второй степени.
o Увлажнение раны ускоряет реэпителизацию.
o Существует 2 метода ведения ран.
Открытая техника: Применяются окклюзионные мази (н-р, вазелин) в области шлифовки до полной реэпителизации. Избегайте использования местных антибиотиков (н-р, бацитрацин [Polysporin]) из-за повышенного риска контактного дерматита. Преимущества: низкая цена, пониженный уровень инфекций, может использоваться пациентами дома и пригоден для региональной шлифовки. Неудобства: более болезненно, грязно и требует согласия пациента.
Закрытая техника: Применение полуокклюзионных биосинтетических покрытий почти до полной реэпителизации. Существует большое разнообразие этих покрытий, включая полиуретановые пленки (Силон II), гидроколлоиды (Flexzan) и гидрогели (Vigilon). Преимущества: безболезненно, происходит более быстрое заживление. Неудобства: более высокая стоимость, повышенный уровень инфицирования и потребность в частых посещениях врача.
Завершение
• Постоянно контролируйте пациентов во время послеоперационного периода. Назначайте частые контрольные посещения с короткими интервалами, чтобы обеспечить нужную поддержку и вовремя обнаружить осложнения при их наличии.
• Восстановление после полной лазерной шлифовки лица составляет 7-14 дней, и зависит, главным образом, от достигнутой глубины.
• В течение первой недели пациент испытывает различную степень мокнутия и образование корок.
• Применяйте уход до полной реэпителизации. Затем пациент может начать применять легкий увлажняющий крем в течение следующих 2-3 недель.
• Начните постпроцедурное восстановление кожи на ранних стадиях лечебного процесса. Вновь включите гидрохинон и ретиноевую кислоту 3-4 недели после процедуры. Избегайте альфа-оксикислот, пока роговой слой полностью не восстановится. Используйте солнцезащитные крема, как только произойдет реэпителизация.
• Оценивайте пациента через 2-3 дня, через1 неделю, через 3-4 недели, через 3, 6 месяцев, и 1 через год после процедуры.
Осложнения
Подобно другим шлифовкам, уровень осложнений после углекислотной лазерной шлифовки, прежде всего, связан с достигнутой глубиной.
С ожидаемыми побочными эффектами обычно сталкиваются после лазерной шлифовки и они должны ясно дифференцироваться от истинных осложнений.
Побочные эффекты
• Отек: постпроцедурный отек ожидаем. Он достигает максимума на 2-3 день и обычно спадает к 5-7 дню. Введение бетаметазона во время операции и курс преднизолона после процедуры в течение 5 дней могут значительно помочь в уменьшении отека.
• Эритема
o Эритема различной степени наблюдается у всех пациентов, которым была проведена лазерная шлифовка до уровня верхней части дермы.
o Она связана с усилением кровотока, ремоделированием коллагена, воспалением и усилением метаболической активности.
o Эритема более очевидна у пациентов с более светлым цветом кожи лица и у пациентов с тенденцией к покраснению (н-р, акне розацеа).
o Хотя эритема является обычно преходящей, она может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, как правило она может быть скрыта косметикой с зеленым или желтым оттенком.
o Не используются топические стероиды для лечения эритемы после шлифовки, так как они уменьшают синтез коллагена.
o Углекислотные лазеры, которые не вызывают эритему, наносят только поверхностную рану и процедура не вызывает ремоделирование коллагена.
o Нужно дифференцировать диффузную эритему после лазерной шлифовки от локальной, зудящей, пальпируемой или постоянной эритемы, которая является признаком развития гипертрофического рубца или келоида.
• Зуд: Зуд характерен после лазерной шлифовки, однако он может сигнализировать об инфекции, контактном дерматите или раннем признаке рубцевания. В отсутствие этих условий зуд отвечает на антигистаминные препараты или топические стероиды средней силы (н-р, мометазона фуорат 0.1 % [Элоком]).
• Акне /миллиум: Миллиум и акне обычно наблюдаются спустя 2-4 недели после углекислотной лазерной шлифовки и частично связаны с использованием окклюзионных мазей. Многие из этих пациентов являются склонными к появлению акне изначально и их состояние может быть значительно улучшено при повторном введении в постпроцедурный режим ретиноевой кислоты и топических антибиотиков. Дополнительный 2-3-месячный курс системных антибиотиков (н-р, тетрациклин [Ахромицин]) или системного изотретиноина (Аккутан) обычно очень эффективен. Комедоны и милиум могут быть удалены вручную используя экстрактор для комедонов.
• Постпроцедурная гиперпигментация
o Гиперпигментация после шлифовки характерна, особенно у пациентов с темной кожей.
o Она обычно появляется на 14-21 день после процедуры и представляет собой явление поствоспалительной гиперпигментации.
o Предварительная подготовка кожи ретиноевой кислотой и гидрохиноном до углекислотной лазерной шлифовки уменьшает тяжесть и продолжительность гиперпигментации. Возникающая гиперпигментация также может лучше поддаваться терапии.
o Активное постпроцедурное восстановление кожи с использованием 2-4 % гидрохинона дважды в день, ретиноевой кислоты (0.5-0.1  ежедневно перед сном и защита от солнца разрешают это состояние через 2-4 недели.
Осложнения
• Инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая)
o Обычно представлена папулопустулезными высыпаниями с зудом или болезненностью и отсроченным заживлением.
o Иногда, инфекция проявляется мацерацией и образованием некротической ткани в ранее обработанной области.
o Культуральное исследование, используя соответствующую среду (вирусологическое, бактериологическое, микологическое).
o Начинают соответствующие топические и системные препараты как можно скорее.
• Контактный дерматит
o Раздражительный или аллергический контактный дерматит может возникнуть вторично на топические антибиотики (н-р, неомицин, бацитрацин).
o Дерматит может быть успешно пролечен мощными топическими кортикостероидами (н-р, клобетазол пропионат 0.05 % [Дермовейт]).
o Системные стероиды редко необходимы.
• Гипопигментация
o Возникновение гипопигментации, конечно, связано с глубиной шлифовки и тепловой травмы.
o Она обычно встречается у более светлых типов кожи (1-3 фототипы по Фитцпатрику) и наблюдается в течение 6-12 месяцев после шлифовки (см. изображение ниже).
Депигментация вокруг глаз, рта и на лбу после углекислотной лазерной шлифовки.
o Это осложнение можно избежать, выполняя следующее:
Избегайте региональной шлифовки (особенно у людей с более темной кожей); вместо этого, выполните полную шлифовку лица.
Предел шлифовки на глубине сосочковой или верхней сетчатой дермы.
Стимулируйте кожу, чтобы восстановить пигмент в эпидермисе, заставляя работать меланоциты придатков кожи. Это может быть достигнуто при использовании ретиноевой кислоты на ночь.
• Образование демаркационной линии: Избегайте ее, создавая промежуточную зону шлифовки (то есть, постепенное изменение глубины шлифовки между лицом и шеей) и комбинируя полную шлифовку лица с поверхностным химическим пилингом, таким как голубой пилинг на шее, чтобы создать менее значимую зону градиента между шлифовкой лица и шеи/груди.
• Гипертрофические рубцы и келоиды
o Развитие рубцов, главным образом, связано с (1) достигнутой глубиной шлифовки, (2) развитием инфекции, (3) постпроцедурным уходом за раневой поверхностью и (4) другими, связанныеми с пациентом факторами (н-р, экскориации).
o Они наблюдается более часто при шлифовке кожи вне лица.
o Ограниченная стойкая эритема с или без зуда должна считаться развивающимся гипертрофическим рубцом, пока не доказана другая причина.
o Активное лечение топическими стероидами с высокой потенцией (н-р, клобетазол пропионат 0.05 % [Дермовейт]), внутриочаговое введение стероидов (н-р, триамцинолон ацетонид 10 мг/мл [Аристокорт]), 5 фтороурацил или верапамил. Повязка с силиконовым гелем и импульсная лазеротерапия очень эффективны.
• Эктропион и обнажение склер
o Эктропион обычно связан с агрессивной углекислотной лазерной шлифовкой нижних век, существующей ранее дряблостью нижних век, предыдущим иссечением кожи во время блефаропластики или развитием инфекции.
o Этого можно избежать, проверяя веко на дряблость перед шлифовкой, ограничивая глубину шлифовки на веках до сосочкового слоя дермы и уменьшая параметры настройки энергии.
o Использование глазных любрикантов для предотвращения высыхания, массаж нижнего века в направлении кверху 3-4 раза в день и использование мощного стероидного крема являются эффективными мерами.
o В тяжелых случаях может потребоваться трансплантация кожи.
• Повреждение зубной эмали: Этого может избежать при надлежащей защите зубов.
• Повреждение роговицы: Этого можно избежать при использовании глазных щитов для пациента должным образом, делая особый акцент при выборе правильного размера и применении обильных глазных смазок перед надеванием металлических щитов.
Исход и прогноз
• Результаты лазерной шлифовки хороши или превосходны в зависимости от показания, по которому была выполнена процедура.
• Удовлетворение пациента основано на достижении естественных результатов с минимальным временем нетрудоспособности и низким уровнем осложнений.
• Актинические изменения улучшаются в самой большой степени. От морщин как правило шлифовка помогает избавиться на 60-80 %, в то время как от шрамов помогает избавиться в меньшей степени.
• Улучшение может быть замечено в области более глубоких складок кожи щек, лба и шеи, малярных мешков и даже избыточной коже верхнего века (эффект псевдоблефаропластики), но эти изменения менее предсказуемы.
• Статические морщины улучшаются в большей степени, чем динамические. Обработка этих динамических морщин ботулотоксином A обеспечивает существенное их улучшение.
• Для наилучшей оценки степени омоложения после полного заживления, оцените результаты через 6 месяцев после шлифовки. Обычно, может наблюдаться некоторая потеря раннее полученного улучшения и повторное появление некоторых морщин, поскольку разрешается постоперационный отек.
• Повторная обработка возможна, но не ранее, чем через 6 месяцев.
• Лазерная шлифовка кожи - относительно новая процедура, и долгосрочные эффекты в значительной степени неизвестны. Ретроспективный отчет в 2008 году 47 пациентов идентифицировал гипопигментацию, как единственное долгосрочное отрицательное воздействие кроме 1 случая гиперпигментации, которая разрешилась в течение 2 лет.
• Полный успех лазерной шлифовки кожи связан со следующими элементами:
o Надлежащий выбор пациента и типа кожи
o Внимание к деталям до, после и во время операции
o Активная коррекция появляющихся осложнений
o Хорошие отношения врача и пациента
Вообще, учитывая полный успех и безопасность углекислотной лазерной шлифовки, спрос на эту процедуру продолжает быстро увеличиваться.
У каждой процедуры шлифовки (лазерная, пилинги, дермабразия) есть определенные показания, при которых она является предпочтительной процедурой. У каждой процедуры есть свои преимущества и недостатки, усложняющие решение использовать одну процедуру шлифовки преимущественно перед другой. Выбор варианта шлифовки, конечно, зависит от навыков врача и потребностей пациента.
Кроме того, отличаются ли долгосрочные результаты различных процедур шлифовок, при достижении равной глубины повреждения, неизвестно. Преимуществом углекислотной лазерной шлифовки перед другими вариантами шлифовок кожи, является точный контроль глубины удаленной ткани.
Комбинированные методы шлифовки
Понимая, что различным областям лица показана различная степень повреждения кожи, часто нужно объединить больше чем один вариант шлифовки, чтобы достигнуть максимально лучшего результата.
Например, пациент с глубокими морщинами вокруг глаз и рта, но при отсутствии множественных морщин на остальной части лица. Чтобы достигнуть хорошего улучшения этих морщин, необходима шлифовка сосочкового или сетчатого уровня дермы. Однако, в обработке остальной части лица на той же глубине нет необходимости; поверхностная процедура на уровне сосочковой дермы или даже эпидермиса может быть достаточна в этих областях. В этом случае периорбитальная и периоральная лазерная шлифовка может быть объединена с более поверхностным TCA пилингом по остальной части лица. Это помогает получить хорошие результаты и предотвратить образование демаркационной линии.
Перед углекислотной лазерной шлифовкой. Пациентка с дряблостью кожи и мышц, фотостарением и блефарохалазисом. Пациентка подверглась комбинированной верхней и нижней блефаропластике, лазерной шлифовке периоральной и периорбитальной области, поверхностному лифтингу мышечноапоневротической системы (SMAS) и голубому пилингу на все лицо.
Спустя шесть месяцев после процедуры.
Более новые методы шлифовки
Три метода шлифовки недавно появились с целью достижения более быстрого заживления и меньшим потенциалом осложнений, чем углекислотная лазерная шлифовка.
• Erbium:Yttrium-aluminum-garnet (Er:YAG) лазер
o Этот лазер имеет длину волны 2940 нм и продолжительность импульса 250-500 микросекунд.
o из-за большего водного поглощения, Er:YAG лазер удаляет меньше ткани за проход (приблизительно 4-5 µm) с более узкой зоной теплового некроза (приблизительно 20-30 µm), чем углекислотный лазер.
o Er:YAG лазер не может вызвать ни такого же сжатия коллагена, ни вызвать гемостаза, обычно наблюдаемого при работе углекислотным лазером. Он является самым подходящим для эксфолиации (уровень эпидермиса) или шлифовки на уровне сосочкового слоя дермы (кровоточащая точка, как конечная точка) и может быть не эффективным, когда требуется коррекция более глубоких морщин или рубцов.
• YAG-Неодимовый (Nd:YAG) лазер
o Этот лазер имеет длину волны 1320 нм.
o Он может вызвать определенную степень тепловой коагуляции коллагена в сосочковом слое дермы, вообще не затрагивая эпидермис (неаблативная шлифовка). Коагуляционный некроз в сосочковом слое дермы приводит к ретракции коллагена и последующему неоколлагеногенезу.
o Эта процедура лучше всего подходит для поверхностных морщин.
o Требуются многократные процедуры в течение нескольких недель для достижения оптимального результата.
• Электрохирургическая шлифовка
o изготовитель использует термин кобляция, чтобы описать селективное повреждение ткани при этой процедуре радиочастотными волнами, причиняя минимальный ущерб смежным структурам.
o Глубина абляции при этой процедуре приблизительно равна 70-80 µm с сопутствующим повреждением ткани, которое простирается в сосочковый слой дермы.
o Кобляция отличается от лазерной шлифовки почти полным отсутствием выработки тепла, теоретически уменьшая вероятность эритемы и других постпроцедурных осложнений.
o Немного известно об этом методе шлифовки, так как клинические исследования еще не были выполнены.
|
| |
| |
Главная 
