Дерматолог XXI века
Пятница, 18.08.2017, 15:39
Приветствую Вас Гость | RSS
 
Главная Послеоперационное использование топических антибиотиков - ФорумРегистрацияВход
[Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]
Меню сайта
Мини-чат
200
Статистика
Страница 1 из 11
Форум » Дерматовенерология » Статьи / Лекции » Послеоперационное использование топических антибиотиков (См. перевод ниже)
Послеоперационное использование топических антибиотиков
wahib Дата: Вторник, 18.11.2008, 17:52 | Сообщение # 1
 

Египет

Группа: Пользователи
Сообщений: 30
Статус: Offline
Postoperative Topical Antimicrobial Use

Posted 09/19/2008

Vaneeta M. Sheth; Sarah Weitzul

Author Information

Abstract and Introduction

Abstract

Allergic contact dermatitis associated with topical antimicrobial agents is an increasing problem in the postoperative wound care period. We reviewed the topical antimicrobial agents most commonly used postoperatively in North America and Europe, examined the incidence of allergic contact dermatitis from each agent, and provided guidelines for the use of topical antimicrobials on closed and open wounds in the postoperative period. Neomycin was the most common cause of allergic contact dermatitis both in the general patch-tested population (11%) and in the postsurgical population. Bacitracin was also a common culprit, although at a lower rate (8%). There is a risk of co-reactivity between these two agents. Polymyxin B and mupirocin were not significant allergens. The rate of postoperative infectious complications in dermatologic surgery (1-2%) was similar to the rate of allergic contact dermatitis from topical antimicrobials (1.6-2.3%). We concluded that for closed wounds, the use of topical neomycin postoperatively should be avoided. White petrolatum is an efficacious and cost-effective alternative for closed wounds. For open wounds, topical antimicrobials that do not contain neomycin should be recommended.

Introduction

Topical antimicrobials are among the most commonly purchased medications, used by the general public for everything from simple abrasions and cutaneous infections to routine wound care. It has been estimated that 25 million procedures are performed in dermatologists' offices yearly, and an average of 31.5% of dermatologic visits involve the excision or destruction of a skin lesion.
In addition, a random survey of dermatologic surgeons reported over 4.9 million procedures performed in 2005, 1.7 million of these being for skin cancers.
With the incidence of skin cancer (and thus surgical excisions) on the rise,
optimizing postoperative wound care is paramount. Most dressings used in the ambulatory surgery population involve the use of topical antimicrobial agents. However, it is important to remember that these frequently applied adjunctive medications are not without risk. One of the more common and easily observed adverse reactions is the development of an allergic contact dermatitis. The ease and convenience of patch testing makes it a readily available tool for investigating this phenomenon. Furthermore, one topical antimicrobial (neomycin) is part of the standard series of patch tests. This underscores the frequency of topical antimicrobials as allergens. The purpose of this review is to understand the benefits and risks of topical antimicrobial agents, specifically as used postoperatively, and to provide evidence-based guidelines for the judicious use of these agents.
A systematic review of the literature was performed by searching MEDLINE articles published in English from 1950 to the present, using the keywords "patch test," "allergy," "antibiotic," "surgery," "postoperative," and "wound." We searched for publications that discussed topical antibiotic use that resulted in (1) a cutaneous eruption, (2) further evaluation by patch testing, or (3) both a cutaneous eruption and further evaluation. We found more results with "antibiotic" than with "topical antibiotic" and more results with "allergy" than with "contact allergy." We used the term "antibiotic" synonymously with "antimicrobial" because topical antiviral and antifungal agents were not investigated. In evaluating the incidence of allergic contact dermatitis from the substance in question, the frequency of positive patch-test reactions was often used as a surrogate marker in the studies evaluated. We also evaluated the incidence of topical antimicrobial-related allergic contact dermatitis in postsurgical patient populations, using the keywords mentioned previously. Finally, to develop specific guidelines for the use of topical antimicrobials in postoperative wound care, we identified studies comparing the use of topical antibiotics and other topicals in this setting.

Standard Postoperative Wound Care

For patients undergoing ambulatory surgery, good wound care is important not only to promote healing of the surgical site but also to prevent infection. The most frequently used method is the application of topical antimicrobial products or white petrolatum both at the time of the initial dressing placement and by having the patient apply such substances on the wound daily until subsequent postoperative visits. After epidermal closure of the wound, a thin layer of the antimicrobial product is applied, followed by Steri-Strips (3M Healthcare, St. Paul, MN) and a pressure dressing, which usually consists of a nonadherent contact layer, gauze or cotton balls, and an adhesive material. This dressing is often left in place for up to 48 hours. The patient is then instructed to remove the overlying dressing and apply an antimicrobial ointment or white petrolatum daily. This is then covered with gauze and an adhesive layer. This process is repeated daily for at least 1 to 2 weeks.

Topical Antimicrobials Commonly Used in North America and Europe

Neomycin Sulfate

Neomycin sulfate is an aminoglycoside antibiotic produced from Streptomyces fradiae. It is a combination of the sulfate salts of neomycin B and neomycin C. This compound exerts its effect by inhibiting protein synthesis via binding of ribosomal ribonucleic acid (RNA).
Its spectrum of activity includes most gram-negative bacteria as well as some gram-positive bacteria, including Staphylococcus species. It is not effective against Pseudomonas, anaerobes, or streptococci.
It is commercially available at a concentration of 0.5% in a petrolatum vehicle containing wool fat and mineral oil and is available for patch testing at a concentration of 20% in a petrolatum vehicle. It is also available in combination with bacitracin and polymyxin B in a vehicle consisting of butter, cottonseed oil, olive oil, sodium pyruvate, tocopheryl acetate, and white petrolatum ( Table 1 ).

Table 1. Topical Antimicrobial Agents Most Commonly Used in North America and Europe

Antimicrobial Agent Vehicle Concentration or Amount Spectrum of Activity

Neomycin Petrolatum, wool fat, mineral oil 0.05% GN, some GP including Staphylococcus aureus
Bacitracin Petrolatum, light mineral oil 500 U GP, GN
Mupirocin Oil-and-water emulsion (cream) or polyethylene glycol (ointment) 2% GP (including MRSA), GN cocci
Polymyxin B Petrolatum (Polysporin,* Neosporin†) 10,000 U GN
Fusidic Acid Lanolin 2% Staphylococcal species
Gentamicin Garamycin cream‡ (cetostearyl alcohol, mineral oil, polyethylene glycol, white petrolatum); Garamycin ointment‡ (methylparaben, propylparaben, white petrolatum) 0.1% GP, GN
GN = gram negative; GP = gram positive; MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus; U = units.
*McNeil Consumer & Specialty Pharmaceuticals (Pfizer Inc., New York, NY), Fort Washington, PA.
†Pfizer, New York, NY.
‡Schering-Plough, Kenilworth, NJ.

Bacitracin

Bacitracin is a polypeptide antimicrobial that is produced by Bacillus subtilis. By inhibiting the production of squalene and sterols
and blocking peptidoglycan synthesis, it blocks the formation of bacterial cell walls. Bacitracin can be used effectively against many gram-positive and gram-negative organisms.
It is most commonly available as an ointment with a base of white petrolatum and light mineral oil. It is also available in combination with polymyxin B in a white petrolatum base.

Mupirocin

Mupirocin, also known as pseudomonic acid, is an antimicrobial agent produced from Pseudomonas fluorescens. Its chemical name is (αE,2S,3R,4R,5S)-5-[(2S,3S,4S,5S)-2,3-epoxy-5-hydroxy-4-methylhexyl]tetrahydro-3,4-dihydroxy-β-methyl-2H-pyran-2-crotonic acid, ester with 9-hydroxynonanoic acid, calcium salt (2:1), dihydrate. Its mechanism of action is also the inhibition of protein synthesis. This is accomplished by the binding of bacterial isoleucyl transfer RNA synthetase,
which blocks the addition of isoleucine to proteins. Mupirocin has been noted to have a bactericidal effect against gram-positive species, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and some gram-negative cocci.
It is generally found at a 2% concentration in a cream formulation consisting of an oil-and-water emulsion of benzyl alcohol, cetomacrogol 1000, cetyl alcohol, mineral oil, phenoxyethanol, purified water, stearyl alcohol, and xanthan gum.
It is also found as an ointment with a base of polyethylene glycol.

Polymyxin B

Polymyxin B is an antibacterial peptide produced from Bacillus polymyxa. It has been shown to disrupt bacterial cell membranes via a surfactant-like mechanism that renders the bacterial cell wall more permeable. It has a limited spectrum of activity, being effective mainly against some gram-negative organisms as well as Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Escherichia coli, Enterobacter, and Klebsiella.
It is found both in combination with bacitracin in a petrolatum base as well as with bacitracin and neomycin in a petrolatum base.

Fusidic Acid

Fusidic acid is an antibiotic agent derived from the fungus Fusidium coccineum.
Its mechanism of action involves the inhibition of ribosomal translocation which blocks protein synthesis. Coverage is largely limited to staphylococcal species; fusidic acid has only limited activity against streptococcal species and no activity against gram-negative organisms. However, there have also been reports of emerging Staphylococcus resistance to fusidic acid.
Fusidic acid is available as a 2% cream as well as an ointment formulation containing lanolin. It can also be found in combination with 1% hydrocortisone as a cream and in combination with 0.1% betamethasone valerate.

Gentamicin

Gentamicin is another aminoglycoside antibiotic, produced from Micromonospora purpurea. The mechanism of action is irreversible binding of the 30S ribosomal subunit which inhibits protein synthesis. Its spectrum of activity includes gram-positive and gram-negative bacteria, but it is thought to be less effective against streptococcal species. It is used more commonly in Europe as a topical antimicrobial agent. In the United States, its use is limited mainly to the treatment of bacterial conjunctivitis.
It is available as a 0.1% cream or ointment preparation. The cream contains cetostearyl alcohol, chlorocresol, mineral oil, monobasic sodium phosphate, polyethylene glycol, water, and white petrolatum. Ointment preparations contain methylparaben, propylparaben, and white petrolatum.
Epidemiology of Positive Patch-Test Reactions to Topical Antimicrobials
Some of the earliest reports of contact dermatitis from topical antimicrobials were made in the 1960s.
Since these observations were made, several studies have been performed to try and quantify the risk of having a positive patch-test reaction to these agents. One of the earliest of such studies (from 1979) attempted to discern the rate of positive patch-test reactions in the general population.
In patch-testing 2,175 normal subjects with 20% neomycin ointment and performing readings at 72, 96, and 120 hours after application, the authors found that only 2 patients had a positive reaction.
In contrast, more recent articles examining the subset of patients with suspected allergic contact dermatitis have found a significantly higher incidence of positive patch-test reactions to topical antimicrobials in this population. A retrospective study by the North American Contact Dermatitis Group (NACDG) looked at 4,913 patients with suspected allergic contact dermatitis who were patch-tested with a panel of 65 antigens in Finn Chambers (Epitest Ltd Oy, Tuusula, Finland) attached with Scanpor tape (Norgesplaster A/S, Vennesla, Norway).
The study found that neomycin was the second most common allergen to which the study population had positive patch-test reactions (11.6% of patients had positive reactions). Bacitracin was the ninth most frequent contact allergen; 7.9% of patients reacted positively to it. This study further attempted to measure the relevance of positive patch-test reactions by noting (1) if the allergen in question or a product containing the allergen in question also gave a positive result in a use test (defined as definite relevance), (2) if the allergen in question was found to be present in a known contactant in use by the patient (defined as probable relevance), or (3) if the patient had been exposed to the presumed allergen in the past (defined as possible relevance). Neomycin was found to have a combined relevance rate of 61.3% whereas bacitracin was found to have a combined relevance rate of 73%.
A similar study was performed by the contact dermatitis group at the Mayo Clinic, again looking retrospectively at 1,324 patients with suspected allergic contact dermatitis who were patch-tested with a tray of 60 allergens on average. It should be noted that the screening tray changed over the course of data collection. Neomycin was found to induce a positive reaction in 11.2% of patients tested whereas bacitracin caused a positive reaction in 8.7% of patients. These numbers correlate well with the data from the NACDG study.
Internationally, the rates of positive patch-test reactions to these substances parallel the North American data above; differences in exact values are likely due to variance in the usage patterns of the specific antimicrobials being studied. Menezes de Padua and colleagues looked at data from Germany, observing that of the 47,599 patients tested in their contact dermatitis clinic over 6 years, 2.54% of patients tested had a positive reaction to neomycin, based on readings at 48 and 72 hours. Furthermore, 3.3% of patients had positive reactions to gentamicin, and 1.1% had positive reactions to fusidic acid. Aminoglycosides were found to be the most common antimicrobial allergens, and gentamicin allergy was found to have increased in frequency over the previous 10 years. Among patients with a diagnosis of allergic contact dermatitis (which may have been from another allergen), 1.14% had a positive reaction to neomycin.Morris and colleagues performed a similar analysis on patients in the United Kingdom and found that 3.6% of patients had a positive reaction to neomycin after two delayed readings. Many of the patients who had positive reactions to neomycin also had positive reactions to one or more other allergens in the series, most commonly fragrance mix and nickel. Fusidic acid was also tested; 0.3% of patients had a positive reaction to it. The authors noted that from 1980 to 2000, the number of patients with positive reactions to fusidic acid decreased significantly. Patients who tested positively for fusidic acid often also tested positively for lanolins, possibly because a preparation containing both substances was widely sold for use on venous leg ulcers. The authors mention that the patch-test results were clinically relevant in a majority of cases. Of note, polymyxin B and mupirocin were not evaluated in any of these studies. This is likely due to the fact that different antimicrobials are more commonly used in different countries as well as the fact that these two substances are not part of the standard series used at most contact dermatitis centers. However, it should be noted that several reports of contact allergy to polymyxin B have been reported after long-term use for otitis.
Goh et al attempted to study the innate sensitizing properties of various topical antimicrobials by applying them to the shaved skin of mice. The authors first applied topical antimicrobials suspended in petrolatum in varying concentrations. The concentration that induced moderate erythema and edema was used to sensitize the animals, and this was followed by an antigen challenge at a different location on the same animal. The vehicle alone was also tested in this phase. Neomycin was found to sensitize 2 of 10 animals tested. Polymyxin B and bacitracin did not sensitize any of the animals. This study is interesting for the fact that neomycin was able to induce sensitization on intact skin. It should be kept in mind that topical antimicrobials are usually applied to inflamed or injured skin, making them even more likely to induce an allergic response when used regularly with occlusion over a period of time. This is a well-documented phenomenon in patients with stasis dermatitis.
In conclusion, numerous studies from various groups have shown that allergic contact dermatitis from topical antibiotics is a significant phenomenon. Table 2 summarizes both US and international data comparing rates of positive patch-test reactions to neomycin and (when available) bacitracin in patients with a suspect allergic contact dermatitis. The highest risk of developing a contact allergy clearly seems to come from topical neomycin, but bacitracin also causes significant but fewer numbers of positive patch-test reactions. The finding of co-reactivity between the two substances, although not universally seen, should cause one to question the use of bacitracin in patients with a known allergy to topical neomycin.

Table 2. Comparison of Rates of Positive Patch-Test Reactions to Neomycin and Bacitracin

Study Positive Patch-Test Reactions to Neomycin (%) Positive Patch-Test Reactions to Bacitracin (%)
Pratt et al 11.6 7.9
Wetter et al 11.2 8.7
Menezes de Padua et al 2.5 Unavailable
Morris et al 3.6 Unavailable

Infection Rates in the Ambulatory Dermatologic Surgery Population

Importance of Topical Antimicrobials for the Care of Closed Wounds

Few studies have been performed to evaluate the risk of postoperative infections in patients undergoing ambulatory dermatologic surgery, and many of these do not detail what routine was used for postoperative wound care. Whitaker and colleagues performed a prospective evaluation of dermatologic procedures carried out in predominantly procedure-dedicated rooms. Class I procedures, which included both simple closures and complex repairs such as flaps or grafts, had an infection rate of 1%. This rate drops to 0.25% when simple excisions with primary closure are considered separately. It should be noted that the diagnosis of wound infection was made clinically, not by culture, thus possibly inflating the rates. This study also did not take into account the role of postoperative wound care, which is an important factor in infection control. Of importance, this analysis excluded patients who were receiving antibiotic prophylaxis for prosthetic heart valves or other factors. A similar analysis was performed by Dixon and colleagues, who found that for patients who did not receive prophylactic antibiotics, the overall rate of infection after the excision of skin lesions was 1.47%. Other studies examining this issue have found similar rates of postoperative infection[36-38] ( Table 3 ).

Table 3. Comparison of Rates of Postoperative Infection in the Ambulatory Dermatologic Surgery Population

Study Rate of Postprocedural Infection (%) Type of Procedure Perioperative Oral Antibiotics Allowed Culture Performed

Whitaker et al 1.0 Simple excision, flap or graft No No
Dixon et al 1.47 Simple excision, Mohs' micrographic surgery, flaps, graft, wedge resection, and curettage No Yes (in the presence of suppuration or extension beyond site)
Rogues et al 1.9 Excision of benign or malignant lesions (excluding cysts and pyodermas) Yes No
Amici et al 2.0 Excision of benign or malignant lesions (excluding cysts and pyodermas) Yes No
Cook et al 0.07 Mohs' micrographic surgery Yes Yes

Given the relatively low rate of closed-wound infections seen after ambulatory dermatologic surgery, it is important to compare this to the risk of developing adverse reactions to preparations used in routine wound care to prevent such infections. These adverse reactions primarily consist of allergic contact dermatitis, but there have also been several case reports of contact anaphylaxis, most notably in regard to topical bacitracin. Several studies have looked at the ratio of risk to reward when topical antimicrobials are used in the postoperative setting. Gette and colleagues observed that of 215 patients undergoing dermatologic surgery, 5 patients developed an allergic contact dermatitis. Further patch testing revealed a positive reaction to neomycin, a formulation of which the investigators had used for routine wound care. Four of five of these patients also had some degree of positivity to bacitracin when patch-tested. Interestingly, no reactions to polymyxin B or mupirocin were seen, perhaps because of the small sample size and the lower frequency of contact dermatitis associated with these agents.
In another important study, Smack and colleagues assessed the incidence of allergic contact dermatitis from bacitracin ointment versus white petrolatum in 922 ambulatory dermatologic surgery patients. They found that there was no statistically significant difference in postprocedural infection rates (2% in the petrolatum group vs 0.9% in the bacitracin group, p = .37). They did find, however, that 0.9% of patients in the bacitracin group developed a contact allergy to the medication whereas no patients in the white petrolatum group developed such a reaction ( Table 4 and Table 5 ). Of note, there was no significant difference in healing rate between the two groups. These results suggest that the use of bacitracin ointment in closed postoperative wounds does not add significant benefit in terms of reducing postoperative infection rates or aiding in wound healing but does cause a notable amount of contact dermatitis. White petrolatum thus seems an attractive alternative to bacitracin.

Table 4. Studies Comparing Postprocedural Rates of Allergic Contact Dermatitis

Agent Gette et al (%) Smack et al (%)
Neomycin 2.3 n/a
Bacitracin 1.9 0.9
Mupirocin 0.0 n/a
Polymyxin B 0.0 n/a
Vehicle n/a 0.0
n/a = not available.

Table 5. Studies Comparing Postprocedural Rates of Infection

Agent Dixon et al (%) Smack et al (%)
Neomycin n/a n/a
Bacitracin n/a 0.9
Mupirocin 2.3 n/a
Polymyxin B n/a n/a
Vehicle 1.6 2.0
n/a = not available.

Dixon and colleagues looked at the effects of paraffin ointment versus mupirocin ointment versus no ointment used with moist occlusive dressings on closed postoperative wounds. Following the excision and closure of skin lesions, patients were randomized to receive either mupirocin ointment, paraffin ointment, or no ointment on their sutured wounds. Wounds were assessed at suture removal as well as 6 to 9 months after surgery. Infection rates were as follows: 1.4% for the group receiving no ointment, 1.6% for the paraffin ointment group, and 2.3% for the mupirocin ointment group (p = .49). The authors interpreted these results as showing that mupirocin was of no benefit in reducing the rate of wound infection.

Importance of Topical Antimicrobials for the Care of Open Wounds

In contrast to the case of closed wounds, the bacterial colonization of open wounds and the efficacy of topical antimicrobial agents in such situations as they relate to dermatologic surgery are less well documented. Looking first at the issue of the bacterial colonization of open wounds, Mack and Cantrell surveyed a heterogeneous population of open wounds (including superficial burns, ulcers, and other granulating wounds) and found that 76% had positive cultures before treatment was initiated.
To assess the impact of bacterial colonization on wound healing, Marks and colleagues looked at deep granulating wounds from axillary excisions. They found the presence of Staphylococcus aureus in 17 of 50 wounds and noted that prompt treatment of these wounds with topical fusidic acid ointment reduced healing time significantly.
Similar studies showed that the consistent use of topical antimicrobial agents in open wounds does lead to decreased bacterial counts. Leyden and Bartelt created blister wounds on the arms of human subjects and then inoculated them with S. aureus. The wounds were then (1) treated twice daily with a triple-antibiotic ointment (containing neomycin, bacitracin, and polymyxin B), (2) treated with another antiseptic, or (3) left untreated.The authors found that the contaminated wounds that were treated with the triple-antibiotic ointment healed significantly faster (mean of 9 days) than did wounds that were treated with another antiseptic and wounds that received no treatment. Only the neomycin-bacitracin-polymyxin B combination effectively eliminated the bacterial contamination of the wounds, after two applications within 16 to 24 hours after contamination with S. aureus. In another study, which looked at partial-thickness wounds, lesions that were treated with neomycin-containing products had reduced S. aureus counts. Furthermore, another study showed topical mupirocin to be comparable to triple-antibiotic ointment in reducing bacterial counts of S. aureus.
Topical antimicrobials are thus clearly effective in reducing bacterial counts in contaminated wounds, and they have also been shown to exert no deleterious effects on the wound healing process. Several studies have even shown that rates of re-epithelialization are enhanced in wounds treated with the daily application of bacitracin. Mupirocin, on the other hand, has not been shown to enhance rates of re-epithelialization, but it does not retard this process either. It does seem to retard wound contraction, as does bacitracin, which may be exploitable in certain anatomic locations. In contrast, topical antimicrobial products such as chlorhexidine and povidone-iodine, which are commonly used preoperatively, have been shown to be toxic to wound environments and (particularly in the case of povidone-iodine) to fibroblasts and keratinocytes.

Summary and Guidelines for the Use of Topical Antimicrobials in the Postoperative Setting

Wound care remains an important component of attaining positive outcomes after ambulatory dermatologic surgery. According to a survey of local practitioners in the Miami, Florida, area, 89% of the responding dermatologists use bacitracin as part of routine postbiopsy wound care.However, a careful review of the literature shows that routine use of topical antimicrobials on closed wounds may not be warranted. The rate of overall infection in this population of patients is low but is on a par with the risk of developing an allergic contact dermatitis to neomycin. Furthermore, although closed wounds are less open to the environment than open wounds are, there is still an impaired skin barrier. Since topical antimicrobials are applied under occlusion with a dressing, it is not unreasonable to expect that their regular use might lead to sensitization and the development of an allergic contact dermatitis. It should also be kept in mind that patients undergoing complex repairs that are closed primarily should be considered a special patient population. However, these patients usually receive postprocedural oral antibiotic prophylaxis. To date, no studies have been performed to assess whether the use of topical antimicrobials aids in further reducing the incidence of postoperative wound infections in this patient population. Patients with open wounds also constitute a separate patient population for which topical antimicrobial use is warranted because these wounds tend to harbor higher bacterial counts and are more prone to infection than are closed wounds.
Based on the information presented here, the authors suggest that routine use of topical neomycin postoperatively for closed wounds should be strongly discouraged. Furthermore, given the notable incidence of co-reactivity to bacitracin, patients with a known contact allergy to topical neomycin should be cautioned about the risk of a similar reaction if they use bacitracin. White petrolatum is a more affordable and equally efficacious alternative to these topical antimicrobials and should be recommended for all patients as part of routine postoperative care of closed wounds. For open wounds, topical antimicrobials are recommended because they decrease bacterial counts in these higher-risk lesions without compromising wound healing. Whereas neomycin-containing substances have been shown to provide the greatest efficacy in reducing bacterial counts, given the potential for developing a contact dermatitis, bacitracin or mupirocin should be the agents of choice for daily use on open wounds. It should be kept in mind that rare but severe reactions such as contact anaphylaxis have been reported with bacitracin use, and patients should be counseled appropriately.
For patients suspected of having an allergic contact dermatitis from the topical antimicrobial they are using, patch testing is the recommended method of confirming the diagnosis. It is important to remember that bacitracin is not found in the T.R.U.E. Test panel (Allerderm, Phoenix, AZ). Furthermore, with patients suspected of having an allergic contact dermatitis from topical neomycin, it is advisable that they be tested with bacitracin and polymyxin B as these have been reported to confer concurrent positive patch-test reactions in some patients.Referral to a provider specializing in allergic contact dermatitis and patch testing is advised.
The limitations of this review include the fact that although neomycin and bacitracin are part of the NACDG standard series of allergens, polymyxin B and mupirocin are not routinely used for patch testing. This makes it difficult to offer specific guidelines for these agents because most incidence rates of positive patch-test reactions are based on data accrued from retrospective reviews of patients tested with a standard panel of common antigens. However, from the data available, these products seem significantly less likely to cause an allergic contact dermatitis. Another caveat is that prevalence rates for positive patch-test reactions to neomycin are based on populations exhibiting a suspected allergic contact dermatitis, thus skewing the results somewhat. The relevance of such patch-test reactions has not been characterized in all studies reported here. However, the reports that did evaluate this showed relevance rates of 60 to 70%. Further studies are needed to help definitively determine whether the benefits of topical antimicrobials outweigh the risks.

 
Наталья Дата: Вторник, 18.11.2008, 18:07 | Сообщение # 2
 
Группа: Администраторы
Сообщений: 229
Статус: Offline
Послеоперационное использование топических антибиотиков

Vaneeta М. Sheth; Сара Веитзал

Резюме и Введение

Резюме

Аллергический контактный дерматит, связанный с применением топических антибактериальных агентов - нарастающая проблема в послеоперационном периоде ухода за раной. Мы изучили топические антибактериальные агенты, наиболее часто используемые постоперативно в Северной Америке и Европе, исследовали частоту возникновения аллергического контактного дерматита от каждого агента, и выработали методические рекомендации для использования топических антибактериальных препаратов на закрытых и открытых ранах в послеоперационный период. Неомицин был самой частой причиной аллергического контактного дерматита и при аллегротестах в общей популяции (11%) и у послеоперационных больных. Бацитрацин был также частой его причиной, хотя и в более низком проценте (8%). Есть риск перекрестной реактивности между этими двумя агентами. Полимиксин B и мупироцин не были существенно аллергенны. Частота послеоперационных инфекционных осложнений в дерматологической хирургии (1-2%) была подобна частоте аллергического контактного дерматита от топических антибактериальных препаратов (1.6-2.3%). Мы заключили, что для закрытых ран постоперативное использование топического неомицина нужно избегать. Белый вазелин - эффективная и рентабельная альтернатива для закрытых ран. Для открытых ран нужно рекомендовать топические антибактериальные препараты, которые не содержат неомицин.

Введение

Топические антибактериальные препараты - среди наиболее часто покупаемых препаратов, используемых широкой публикой для всего: от простой потертости кожи и кожных инфекций до обычного ухода за раной. Было изучено, что ежегодно в кабинетах дерматологов выполняется 25 миллионов процедур, и в среднем в 31.5 % дерматологических посещений проводится процедуры с повреждением кожи. Кроме того, случайный обзор дерматологических хирургов сообщил о более чем 4.9 миллионах процедур, выполненных в 2005 году, 1.7 миллионов из них проводились при раковых образованиях кожи. В связи с увеличением количества рака кожи (и, таким образом, увеличением частоты хирургических вмешательств), важен оптимальный послеоперационный уход за раной. Большинство перевязочного материала, используемого при амбулаторной хирургической помощи населению, включает использование топических антибактериальных агентов. Однако, важно помнить, что часто применяется дополнительное лечение, которое также не исключает риска побочного действия. Одной из наиболее часто наблюдаемых неблагоприятных реакций является развитие аллергического контактного дерматита. Простота и удобство использования аппликационных тестов делают их доступным инструментом для того, чтобы исследовать это явление. Кроме того, один топический антибактериальный препарат (неомицин) - часть стандартного ряда аппликационных тестов. Это подчеркивает частоту топических антибактериальных препаратов, как аллергенов. Цель этого обзора состоит в том, чтобы изучить выгоды и риски топических антибактериальных агентов, используемых послеоперационно, и разработать методические рекомендации, на основе очевидности, для разумного использования этих агентов.
Был выполнен систематический обзор литературы, изучая медицинские статьи, изданные по-английски с 1950 по настоящее время, используя ключевые слова "аппликационные тесты, " "аллергия, " "антибиотик", " хирургия", "послеоперационный", и "рана". Мы искали публикации, которые обсуждали местное использование антибиотика, которое закончилось кожными высыпаниями, дальнейшая оценка аппликационных тестов и дальнейшую оценку кожных высыпаний. Мы нашли больше информации по "антибиотикам" чем с "топическими антибиотиками" и большее количество информации об "аллергии" чем о " контактной аллергии. " Мы использовали термин "антибиотик" синонимично с "антибактериальным препаратом", потому что топические антивирусные и противогрибковые препараты не были исследованы. В оценке возникновения аллергического контактного дерматита от рассматриваемого вещества, частота положительных реакций на аппликационные тесты использовалась как маркер. Мы также изучили связь топических антибактериальных препаратов с аллергическим контактным дерматитом при постоперационном уходе. Наконец, чтобы разработать определенные методические рекомендации для использования топических антибактериальных препаратов при послеоперационном уходе за раной, мы сопоставили исследования, сравнивающие использование топических антибиотиков и других местных средств при этой ситуации.

Стандартный послеоперационный уход за раной

Для пациентов, подвергающейся амбулаторной хирургии, хороший уход за раной важен не только для того, чтобы ускорить заживление операционной раны, но также, чтобы предотвратить инфицирование. Наиболее часто используемый метод - применение топических антибактериальных препаратов или белого вазелина и во время начальной обработки раны, и при ежедневных последующих перевязках. После эпителизации раны, наносится тонкий слой антибактериального препарата, с последующим наложением стерильных салфеток и давящей повязки, которая обычно состоит из контактного не прилипающего слоя, марли или ватных шариков, и клейкого материала. Эту повязку часто оставляют до 48 часов. Пациент должен быть проинструктирован, как правильно ежедневно менять повязки и наносить антибактериальную мазь или белый вазелин. Этот процесс повторяется ежедневно в течение, по крайней мере, 1 - 2 недель.

Топические антибактериальные препараты, обычно используемые в Северной Америке и Европе

Сульфат Неомицина

Сульфат неомицина - аминогликозидный антибиотик, продуцируемый Streptomyces fradiae. Это - комбинация солей сульфата неомицина B и неомицина C. Этот состав проявляет свой эффект, ингибируя синтез белка за счет связывания рибосомной рибонуклеиновой кислоты (РКН). Его спектр действия включает грамм-отрицательные бактерии, некоторые грамм- положительные бактерии, включая разновидности Staphylococcus. Он не эффективен против Pseudomonas, анаэробов, или стрептококков. В продаже используется препарат 0.5 % концентрации на вазелиновой основе, а для аппликационных тестов используется в концентрации 20 % на вазелиновой основе. Он также используется в комбинации с бацитрацином и полимиксином B.

Таблица 1. Топические антибактериальные средства, наиболее часто используемые в Северной Америке и Европе

Бацтирацин

Бацитрацин - антибактериальный полипептидный препарат, который продуцируется В. subtilis. Ингибируя продукцию сквалена и стеролов и блокируя синтез пептидогликанов, он блокирует формирование оболочки бактериальных клеток. Бацитрацин может использоваться эффективно против многих грамм- положительных и грамм- отрицательных микроорганизмов. Он наиболее часто используется в виде мази на основе белого вазелина и минеральных масел. Также он используется в комбинации с полимиксином B на основе белого вазелина.

Мипуроцин

Мипуроцин, является антибактериальным агентом, продуцируемым Pseudomonas fluorescens. Его механизм действия – тоже заключается в ингибировани синтеза белка. Это достигается связыванием бактериального изолейцина, синтезируемого транспортной РКН, который блокирует присоединение изолейцина к белкам. Мупироцин имеет противобактерицидный эффект против грамм- положительных бактерий, включая метициллин-устойчивые Staphylococcus aureus, и к некоторым грамм- отрицательным коккам. Это действие выявлено при 2%-ой концентрации в виде крема. Также это действие выявлено в форме мази на основе полиэтиленгликоля.

Полимиксин B

Полимиксин B - антибактериальный пептид, продуцируемый В. polymyxa. Он разрушает мембраны бактериальных клеток через подобный сурфактанту механизм, который делает стенку бактериальной клетки более водопроницаемой. Он имеет ограниченный спектр действия, будучи эффективным главным образом против некоторых грамм- отрицательных микроорганизмов, а так же к Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Escherichia coli, Enterobacter, и Klebsiella. Это выявлено и в комбинации с бацитрацином на основе вазелина, а так же бацитрацина с неомицином на основе вазелина.

Фузидиновая кислота

Фузидиновая кислота – антибактериальный агент, полученный из гриба Fusidium coccineum. Его механизм действия включает ингибирование рибосомного перемещения, которое блокирует синтез белка. Спектр действия в значительной степени ограничен разновидностями стафилококков и не действует против грамм-отрицательных микроорганизмов. Однако, также были сообщения появления устойчивости Staphylococcus к фузудиновой кислоте. Фузидиновая кислота используется в виде 2%-ого крема или мази, содержащей ланолин. Он может также использоваться в комбинации с 1%-ым гидрокортизоном в виде крема и в комбинации с 0.1 % бетаметазна валериата.

Гентамицин

Гентамицин - другой аминогликозидный антибиотик, продуцируемый Micromonospora purpurea. Механизм действия - необратимое связывание с 30S рибосомными субъединицами, которые ингибируют синтез белка. Его спектр действия включает грамм- положительные и грамм- отрицательные бактерии, но он ,как считается, является менее эффективным против разновидностей стрептококков. Он используется более часто в Европе как топический антибактериальный агент. В Соединенных Штатах, его использование ограничено главным образом лечением бактериального конъюнктивита. Он используется в виде 0.1 % крема или мази.
Эпидемиология положительных реакций при аппликационных тестах на топические антибактериальные препараты
Некоторые из самых ранних сообщений о контактном дерматите от топических антибактериальных препаратов были сделаны в 1960-ых годах. Так как были получены эти наблюдения, были выполнены несколько исследований для того, чтобы определить степень риска положительной реакции при аппликационных тестах на эти агенты. Одно из самых ранних из таких исследований (в 1979) попыталось выяснить частоту положительных реакций при проведении аппликационных тестов в популяции. При проведении аппликационных тестов у 2 175 здоровых людей с 20%-ой мазью неомицина и оценкой результатов через 72, 96, и спустя 120 часов после применения, авторы установили, что только 2 пациента имели положительную реакцию.
Напротив, более современные статьи, исследующие множество пациентов с подозреваемым аллергическим контактным дерматитом выявили значительно более высокий процент положительных реакций при аппликационных тестах на топические антибактериальные препараты в этой папуляции. Ретроспективное исследование Североамериканской группой исследования контактного дерматита изучило 4 913 пациентов с подозреваемым аллергическим контактным дерматитом, которым был проведен аппликационный тест с группой 65 антигенов. Исследование выявило, что неомицин был вторым по частоте аллергеном, на который исследуемое население имело положительные реакции при аппликационных тестах (11.6 % пациентов имели положительные реакции). Бацтрацин был девятым по частоте аллергеном, вызывающим контактный дерматит; 7.9 % пациентов реагировали положительно на него. Это исследование далее попыталось интерпретировать положительные реакции на аппликационные тесты, отмечая (1), если рассматриваемый аллерген или изделие, содержащее аллерген, также дал положительный результат, (2), если рассматриваемый аллерген был присутствовал в использованом пациентом средстве, или (3), если пациент был подвергнут действию предполагаемого аллергена в прошлом. Частота вероятности развития реакций на неомицин 61.3 %, тогда как на бацтирацин 73 %.
Подобное изучение было выполнено группой в Клинике Мейо. Также были исследованы ретроспективно 1 324 пациентов с подозрением на аллергический контактный дерматит, которые были проверены аппликационным тестам с набором 60 аллергенов в среднем. Неомицин вызвал положительную реакцию у 11.2 % проверенных пациентов, тогда как бацитрацин у 8.7 % пациентов. Эти числа коррелируют с данными изучения NACDG.
Во всем мире частота положительных реакций при проведении аппликационных тестов на эти вещества подобна представленной в этом исследовании. Различия Североамериканских данных вероятны из-за разницы в образцах использования изучаемых антибактериальных препаратов. Menezes de Padua и его коллеги изучая данные из Германии, заметили, что из 47 599 пациентов наблюдаемых в этой клинике с контактным дерматитом более чем за 6 лет, 2.54 % исследованных пациентов имели положительную реакцию на неомицин, основанную на оценке церез 48 и 72 часа. Кроме того, 3.3 % пациентов имели положительные реакции на гентамицин, и 1.1 % имели положительные реакции на фузидиновую кислоту. Было установлено, что аминогликозиды являются самыми частыми антибактериальными аллергенами, и было установлено, что аллергия на гентамицин участилась за последние 10 лет. Среди пациентов с диагнозом аллергический контактный дерматит (который, возможно, был от другого аллергена), 1.14 % имели положительную реакцию на неомицин. Моррис и коллеги выполнили подобный анализ у пациентов в Великобритании и нашли, что 3.6 % пациентов имели положительную реакцию на неомицин после двух отсроченных чтений. Многие из пациентов, которые имели положительные реакции на неомицин, также имели положительные реакции на один или более других аллергенов в наборе, наиболее часто это ароматические соединения и никель. Также была проверена фузидиновая кислота; 0.3 % пациентов имели положительную реакцию на неё. Авторы отметили, что с 1980 по 2000 годы, количество пациентов с положительными реакциями на фузидиновую кислоту значительно уменьшилось. Пациенты, которые дали положительную реакцию на фузидиновую кислоту также дали положительную реакцию на ланолины, возможно потому что препараты, содержащие оба вещества широко используются при лечении венозных язв нижних конечностей. Обратите внимание, полимиксин B и мупироцин не были оценены ни в одном из этих исследований. Вероятно, это вследствие того, что различные антибактериальные препараты наиболее часто используются в различных странах, а так же потому, что эти два вещества - не являются частью стандартного ряда, используемого в большинстве аллергологических центров. Однако, должно быть отмечено, что о нескольких случаях контактной аллергии на полимиксин B было сообщено после долгосрочного использования при отитах.
Goh и другие попытались изучить врожденные свойства повышенной чувствительности к различным топическим антибактериальным препаратам, применяя их на бритой коже мышей. Авторы применяли топические антибактериальные препараты, приготовленные на вазелине в различных концентрациях. Использовалась концентрация, которая вызвала умеренную эритему и отёк для сенсибилизации животных, и это сопровождалось выбросом антигена в у этого животного. Транспортное средство было также проверено в этой стадии. Было установлено, что Неомицин вызывает сенсибилизацию у 2 из 10 проверенных животных. Сенсибилизации на полимиксин B и бацитрацин не было ни у одного из животных. Это исследование интересно тем, что неомицин был способен вызвать повышение чувствительности на неповрежденной коже. Должно иметься в виду, что топические антибактериальные препараты обычно применяются на воспаленной или поврежденной коже, делая аллергический ответ еще более вероятным, особенно когда используются с окклюзией или в течение длительного времени. Это – часто регистрируемое явление у пациентов с застойным дерматитом.
В заключение, многочисленные исследования различных групп показали, что аллергический контактный дерматит от топических антибиотиков - существенное явление. Таблица 2 суммирует американские и международные данные, сравнивающие частоту положительных реакций аппликационных тестов на неомицин и (когда доступно) бацитрацин у пациентов с подозреваемым аллергическим контактным дерматитом. Самый высокий риск развития контактной аллергии при использовании топического неомицина, но бацитрацин также дает существенное, но меньшее чисело положительных реакций на аллерготесты. Обнаружение перекрестной реактивности между этими двумя веществами, должно заставить с осторожностью использовать бацитрацин у пациентов с известной аллергией на топический неомицин.

Таблица 2. Сравнение частоты положительных реакций аппликационных тестов на Неомицин и Бацитрацин

Частота инфекции у амбулаторных пациентов дермато-хирургического профиля

Важность топических антибактериальных препаратов для ухода за закрытыми ранами

Несколько исследований были выполнены, чтобы оценить риск послеоперационных инфекций у пациентов, подвергающихся амбулаторной дермато-хирургической помощи, и многие из них не детализируют, какие средства использовалась для повседневного послеоперационного ухода за раной. Whitaker и коллеги провели проспективную оценку дерматологических процедур, выполненных в процедурных кабинетах. I группа процедур, которые включали и простое зашивание ран и комплексное восстановление с использованием кожного лоскута или пересадки тканей, имели частоту инфицирования 1 %. Этот процент понижается до 0.25 %, если иссечения, заживающие первичным натяжением рассматривать отдельно. Должно быть отмечено, что диагноз инфицированной раны был поставлен клинически, не используя культуральный метод, таким образом, возможно, преувеличивая частоту. Это исследование также не принимало во внимание роль послеоперационного ухода за раной, который является важным фактором в предотвращении инфекции. Важно отметить, что этот анализ исключил пациентов, которые получали профилактический курс антибиотика перед протезированием сердечных клапанов или других факторов. Подобный анализ был выполнен Dixon и коллегами, которые установили, что у пациентов, которые не получали профилактический курс антибиотиков, общая частота развития инфекции после операции на коже была 1.47 %. Другие исследования, изучающие эту проблему установили подобный уровень частоты послеоперационной инфекции.

Таблица 3. Сравнение частоты послеоперационных инфекционных осложнений при амбулаторной дермато-хирургической помощи населению

Учитывая относительно низкую частоту инфекций закрытых ран выявленную в амбулаторной дермато-хирургии, важно сравнить это с риском развития неблагоприятных реакций на препараты, используемые для повседневного ухода за раной, используемых для профилактики развития инфекции. Эти неблагоприятные реакции прежде всего включают аллергический контактный дерматит, но также было несколько сообщений о случаях развития анафилаксии, особенно в отношении топического бацитрацина. Несколько исследований изучали на степень риска, когда топические антибактериальные препараты использовались в послеоперационном лечении. Gette и коллеги заметили, что из 215 пациентов, подвергшихся дерматологической операции, у 5 пациентов развился аллергический контактный дерматит. Дальнейшие аппликационные тесты показали положительную реакцию на неомицин, которого входил в состав препарата, использовавшегося для повседневного ухода за раной. Четыре из пяти этих пациентов также имели некоторую степень положительной реакции на бацитрацин при аппликационной пробе. Интересно, что никакие реакции на полимиксин B или мупироцин не были замечены, возможно из-за маленькой выборки и более низкой частоты контактного дерматита, связанного с этими агентами.
В другом важном иследовании, Smack и коллеги оценили частоту развития аллергического контактного дерматита на мазь с бацитрацином, по сравнению с белым вазелином у 922 пациентов, подвергшихся амбулаторной дерматологической операции. Они установили, что не было статистически существенного различия в частоте развития послеоперационной инфекции (2 % в группе белого вазелина против 0.9 % в группе бацитрацина, p = .37). Они установили, однако, что 0.9 % пациентов в группе «бацитрацина» имели контактную аллергию на лечение, тогда как никто из пациентов в группе «белого вазелина» не развивали такую реакцию. Не было никакого существенного различия в темпе заживления между этими двумя группами. Эти результаты наводят на мысль, что использование мази с бацитрацином в лечении закрытых послеоперационных ран не добавляет существенной выгоды в степени сокращения послеоперационной инфекции или помощи в заживлении раны, но довольно часто вызывает контактный дерматит. Белый вазелин, таким образом, кажется привлекательной альтернативой бацитрацину.

Таблица 4. Исследования, сравнивающие частоту развития послеоперационного аллергического контактного дерматита

Таблица 5. Исследования, сравнивающие частоту развития послеоперационной инфекции

Dixon и коллеги изучили эффективность использования парафиновой мази по сравнению с мазью, содержащей мупироцин и отсутствием какой-либо мази, используемых с применением окклюзионных повязок на закрытых послеоперационных ранах. После иссечения и закрытия повреждений кожи, пациенты были случайным способом разделены, на получающих мазь с мупироцином, парафиновую мазь, или без использования мази на раневые швы. Раны были оценены в удаленной области от шва спустя 6 - 9 месяцев после операции. Частота развития инфекции была следующая: 1.4 % для группы, не получавшей никакой мази, 1.6 % для группы, использующей парафиновую мазь, и 2.3 % для группы, применяющей мупироциновую мазь (p = .49). Авторы интерпретировали эти результаты как приводящие к выводу, что мупиироцин не имел никакой выгоды в сокращении частоты инфицирования раны.
Важность топических антибактериальных препаратов в уходе за открытыми ранами
В отличие от случая с закрытыми ранами, бактериальная колонизация открытых ран и эффективность топических антибактериальных агентов в таких ситуациях, поскольку они касаются дерматологической хирургии, менее хорошо изучено. Изучая проблему бактериальной колонизации открытых ран, Mack и Cantrell исследовали гетерогенную обсемененность открытых ран (включая поверхностные ожоги, язвы, и другие гранулирующие раны) и нашли, что 76 % из них имели положительные культуры прежде, чем было начато лечение.
Чтобы оценить воздействие бактериальной колонизации на заживление раны, Mack и коллеги изучали глубокие гранулирующие раны в области подмышечных впадин. Они обнаружили присутствие Staphylococcus aureus в 17 из 50 ран и отметили, что быстрая лечение этих ран с использованием топической мази с фузидиновой кислотой значительно уменьшило время заживления.
Подобные исследования показали, что последовательное использование топических антибактериальных средств на область открытых ран действительно ведет к уменьшенному бактериального обсеменения. Leyden и Bartelt на образовавшиеся после вскрытия пузыря эрозии в области предплечий делали прививку S. aureus. Было изучено состояние ран после (1), применения дважды в день мази с тройным составом антибиотиков (содержащей неомицин, бацитрацин, и полимиксин B), (2) применения другой антисептического средства, или (3) оставенного без обработки. Авторы установили, что загрязненные раны, которые лечили мазью с тройным антибиотиком, были излечены значительно быстрее (в среднем за 9 дней) чем раны, которые лечили другим антисептиком и раны, которые не получили никакой обработки. Только комбинация неомицин-бацитрацин-полимиксин B эффективно устранила бактериальное загрязнение ран, после двух применений в течение 16 - 24 часов после загрязнения S. aureus. В другом исследовании, которое изучало раны различной глубины, которые лечили средством, содержащим неомицин, уменьшилось количество S. Aureus. Кроме того, другое исследование показало действие топического мупироцина, по сравнению с мазью тройного состава в сокращении бактериальной обсемененности S. Aureus.
Топические антибактериальные препараты таким образом однозначно эффективны в сокращении бактериальной обсемененности в загрязненных ранах, и не проявляют никаких вредных эффектов на процесс заживления раны. Несколько исследований даже показали, что скорость реэпителизации ускорена в ранах, при ежедневном применении бацитрацина. Мупироцин, с другой стороны, не показал, чтобы он увеличил скорость реэпителизауии, но он не задерживает этот процесс. Это делает бацитрацин годным для использования в некоторых анатомических областях. Напротив, топические антибактериальные средства, типа хлоргексидина и повидон-иода, которые обычно используются перед операцией, показали свою токсичность, травмируя окружающие ткани и (особенно в случае povidone-иода) фибробласты и кератиноциты.

Резюме и методические рекомендации для использования топических антибактериальных препаратов при послеоперационном уходе

Уход за раной остается важным фактором достижения положительных результатов амбулаторных дерматологических операций. Согласно обзору местных практиков в Майами, Флоридеи области, 89 % дерматологов используют бацитрацин, как часть обычного ухода за постбиопсийной раной. Однако, внимательный обзор литературы показывает, что обязательное использование топических антибактериальных препаратов на закрытых ранах не может быть оправдано. Общая частота инфицирования у этой группы пациентов низка, но - сопряжена с риском развития аллергического контактного дерматита к неомицину. Кроме того, хотя закрытые раны менее открыты для окружающей среды, чем открытые, все же защитный барьер кожи ослаблен. Так как топические антибактериальные препараты применяются под окклюзионную повязку, благоразумно ожидать, что их частое использование могло бы вести к повышению чувствительности и развитию аллергического контактного дерматита. Эти пациенты обычно получают послеоперационный профилактический курс перорального антибиотика. До настоящего времени, не было выполнено исследований, похволяющих оценить, помогает ли использование топических антибактериальных препаратов в дальнейшем сокращении частоты послеоперационных инфекций раны в этой группе населения. Пациенты с открытыми ранами также составляют отдельную группу населения, для которого топическое антибактериальное использование оправдано, потому что эти раны имеют тенденцию к интенсивному бактериальному обсеменению и являются более склонными к инфекции чем, закрыты раны.
Базируясь на информации, представленной здесь, авторы считают, что постоянному использованию топического неомицина послеоперационно для лечения закрытых ран нужно настоятельно препятствовать. Кроме того, учитывая перекрестную реактивность к бацитрацину пациентов с известной контактной аллергией на топический неомицин нужно предостеречь о риске подобной реакции, если они используют бацитрацин. Белый вазелин - более приемлемая и одинаково эффективная альтернатива этим местным антибактериальным препаратам и его необходимо рекомендовать для всех пациентов, как часть повседневного послеоперационного ухода за закрытыми ранами. Для открытых ран, топические антибактериальные препараты рекомендуются, потому что они уменьшают бактериальную обсемененность в этих повреждениях более высокого риска, не ставя под угрозу заживление раны. Принимая во внимание, что содержащие неомицин вещества показали самую высокую эффективность в сокращении бактериальной обсемененности, учитывая потенциальную возможность развития контактного дерматита, бацитрацин или мупироцин должны быть препаратами выбора для ежедневного использования на открытых ранах. Должно иметься в виду, что о редких, но серьезных реакциях типа анафилаксии сообщили при использовании бацитрацина, и пациентов нужно предупреждать соответственно.
Для пациентов, подозреваемых на наличие аллергического контактного дерматита от топического антибактериального препарата они используют аппликационный тест - рекомендованный метод подтверждения диагноза. Кроме того, пациенты с подозрением на наличие аллергического контактного дерматита на топический неомицин, желательно проверить на бацитрацин и полимиксин B, поскольку они имеют перекрестные параллельные положительные реакции на аппликационные тесты у некоторых пациентов.
Ограничения этого обзора включают факт, что, хотя неомицин и бацитрацин являются частью стандартного ряда аллергенов, полимиксин B и мупироцин обычно не используются для аппликационных тестов. Это мешает предлагать методические рекомендации для их использования, потому что большинство сведений о положительных реакциях аппликационных тестов базируются на данных, накопленных от ретроспективных обзоров пациентов, проверенных со стандартной группой общих антигенов. Однако, из доступных данных, эти изделия кажутся значительно менее вероятными факторами, вызывающими аллергический контактный дерматит. Другой протест – тот процент распространенности положительных реакций аппликационных тесов на неомицин, базируются на данных, указывающих на подозреваемый аллергический контактный дерматит, таким образом несколько искажая результаты. Уместность таких реакций аппликационных тестов не была характеризована во всех исследованиях, сообщили здесь. Однако, сообщения, которые действительно оценивали это, показали частоту достоверности 60 - 70 %. Дальнейшие исследования необходимы, чтобы помочь окончательно определить, перевешивают ли выгоды применения топических антибактериальных препаратов их риски.

Прикрепления: 1534703.jpg(90Kb) · 4871678.jpg(29Kb) · 5382073.jpg(74Kb) · 8380305.jpg(18Kb) · 0581956.jpg(19Kb)
 
Форум » Дерматовенерология » Статьи / Лекции » Послеоперационное использование топических антибиотиков (См. перевод ниже)
Страница 1 из 11
Поиск:
                      

Использование материалов с данного сайта только с разрешения администратора и с ссылкой на сайт © 2017