| Меню сайта |
 |
|
|
 |
| Мини-чат |
|
|
|
|
|
|
Омоложение верхней части лица
| |
| Наталья |
Дата: Воскресенье, 08.01.2012, 02:42 | Сообщение # 1 |
Группа: Администраторы
Сообщений: 229
Статус: Offline |
Омоложение верхней части лица
Kavita Mariwalla, MD
Authors and Disclosures
Posted: 07/28/2011
Процедуры омоложения, направленные на получение более молодого внешнего вида продолжают быть очень популярными в Соединенных Штатах. В 2010 году было выполнено более 1.3 миллиона инъекций гиалуроновых кислот (ХА) и более 2.4 миллиона инъекций ботулотоксина типов A (BoNTA).
В моем опыте очень немногие пациенты хотят иметь полностью парализованное лицо. Вместо этого они ищут естественный внешний вид с помощью процедур с небольшим временем нетрудоспособности. К счастью для практиков здравоохранения, филлеры и нейротоксины являются инструментом для улучшения складок и депрессии ткани и смягчения морщин.
Многие из моих пациентов, обращающихся по поводу старения часто повторяют одну и ту же фразу о том, что когда они смотрят в зеркало, они не узнают себя; человек, смотрящий на них оттуда, выглядит старше, чем они себя чувствуют. Почему это?
Есть много факторов, которые приводят к старению. И внутренние и внешние факторы ускоряют процесс старения. Например, инсоляция может привести к структурным изменениям кожи, как и курение. Мы знаем, что пациенты с жирной кожей склонны выглядеть моложе дольше, чем пациенты с сухой кожей. Так же мы знаем, что лежит в основе изменения костей, которое происходит со временем, которое в свою очередь искажает мягкие ткани. Уменьшение костной массы в области грушевидного отверстия вызывает изменения в лежащих над ней мягких тканях центральной части лица. В нижней части лица мы знаем, что нижняя челюсть смещается по отношению к лицу со временем, что вызывает изменения мягких тканей челюстей и области подбородка.
Самый удобный способ рассматривать изменения, связанные со старением, состоит в том, чтобы разделить лицо на зоны или трети. В этой лекции мы собираемся сосредоточиться на верхней трети. Мы сконцентрируемся на горизонтальных морщинах лба, межбровных морщинах, «гусиных лапках», «кроличьих морщинах» и потере объема в области виска и слезной борозды.
Оценивая слезную борозду, важно понимать механизм ее формирования. В 2007 Pessa и Rohrich оценили скопления жировой ткани лиц трупов и обнаружили, что есть предсказуемый образец старения, который в конечном счете приводит к потере объема тканей лица. Есть фактически 9 отдельных скоплений жировой ткани в средней и верхней трети лица, представленные здесь в синем цвете. Скуловое скопление жировой ткани состоит из 3 отдельных частей: медиальной, средней и латеральной височно-щечной. Важно понимать анатомию и смещение этих скоплений жировой ткани, чтобы добавить объем естественным образом.
Слезная борозда выглядит как депрессия, идущая ниже скулы к боковой стороне лица. Ключевое событие - провисание или нисходящее смещение щеки в нижнюю часть лица, состояние, называемое грыжеобразованием со скоплением жировой ткани щеки.
Скуловое скопление жировой ткани спускается к середине лица, оставляя пустоту ниже скулы. Связка щеки ограничивает кожу выше скулы и способствует деформации слезной борозды. Но опущение кожи лица и скулового скопления жировой ткани - преобладающие события. Эти изменения создают затенение и производят впечатление усталости. Коррекция при помощи блефаропластики, вероятно, лучший подход, но Вы можете достигнуть частичной ее коррекции за счет филлеров.
Давайте ознакомимся с некоторыми из наиболее популярных филлеров, которые могут использоваться в верхней трети лица.
Как категория, препараты с гиалуроновой кислотой одинаково популярны среди пациентов и поставщиков. Кожа человека изобилует гиалуроновой кислотой. Это природный полисахаридный полимер, который удерживает воду и формирует матрикс, в котором развивается коллагеновые и эластиновые волокна. Не содержит белковых компонентов. Она гидрофильна и способствует гидратации, увлажнению и стабилизирует соединительную ткань. Поскольку структура гиалуроновой кислоты идентична у всех видов, она имеет низкий риск иммунных или воспалительных реакций. С возрастом клетки кожи теряют способность вырабатывать собственную гиалуроновую кислоту.
В натуральном виде период полураспада ГК составляет 1-2 дня. Чтобы придать ей устойчивость как филлеру, связывают поперечными сшивками волокна ГК с гидроксильными группами. Поперечные сшивки придают долговечность филлеру примерно в течение 6-12 месяцев.
Как филлер, ГК может моделироваться и имеет мягкую консистенцию. Механизм действия - гидратация. Верьте этому или нет, ГК может удерживать воду до 1000 раз превышающую ее молекулярную массу. Одно из преимуществ филлеров с ГК то, что они не являются постоянными и могут быть немедленно разрушены гиалуронидазой, что делает их очень хорошими филлерами для Ваших новых пациентов.
Вот пример нескольких торговых марок, которые доступны на рынке сегодня. Основные отличия - размер частиц и концентрация ГК. Restylane® и Perlane® (Medicis Pharmaceutical Corporation, Scottsdale, Arizona) являются 2 торговыми марками гиалуроновых филлеров, состоящих из стабилизированных частиц ГК среднего размера, синтезированных стрептококковыми бактериями. Как было сказано прежде, тестирование на аллергию не требуется и концентрация ГК составляет 20 мг/мл. Она суспензирована в буфере, имеющем значение pH равном 7, таким образом, пациенты могут сообщать об ощущении небольшого жжения при введении препарата.
Оба препарата притягивают и связывают молекулы воды, помогая поддерживать объем, как и любая ГК. Продолжительность действия Рестилайна составляет приблизительно 6 месяцев. Перлайн - более вязкий препарат с большим размером частиц и продолжительность его действия составляет 6-9 месяцев. Оба теперь доступны в смеси с лидокаином.
Juvéderm® Ultra and Ultra Plus (Allergan, Inc., Irvine, California), содержат 24 мг/мл ГК. Эта производственная линия - однородный гель с самой высокой степенью поперечных сшивок из всех препаратов ГК, и поэтому, он имеет равномерную консистенцию. Он синтезируется стрептококковыми бактериями. Он также не требует тестирования на аллергию. Ювидерм Ультра Плюс имеет более высокую пропорцию поперечных сшивок ГК. Продолжительность действия примерно 6-12 месяцев для Ювидерм Ультра и 9-12 месяцев для Ювидерм Ультра Плюс.
Hylaform® (Genzyme Corporation, Cambridge, Massachusetts) является другим коммерчески доступным продуктом ГК. Он содержит поперечно связанные молекулы ГК, которые получены из животного источника: гребня петуха. Здесь можно видеть мг/мл частиц среднего размера гиалина B. Нужно отметить, что людей с аллергией на птичий белок нельзя лечить этим продуктом. Так же как и другие препараты ГК, он связывает воду и увеличивать объем тканей. Продолжительность его действия примерно 3-6 месяцев.
PREVELLE® Silk (Genzyme Corporation, Cambridge, Massachusetts) является другим коммерчески доступным препаратом ГК. Хотя он одобрен для умеренных и глубоких морщин лица, он часто лучше подходит для поверхностных тонких морщин. Он притягивает и связывает воду, и продолжительность действия этого препарата составляет приблизительно 6 месяцев.
Некоторые из наиболее распространенных отрицательных воздействий ГК, эритема, отек и кровоизлияния. Они являются обычно преходящими. Могут сформироваться комочки, которые можно размассировать в первые 24 часа. Вы можете также получить эффект Тиндаля, который проявляется синеватым оттенком в коже, которая возникает, когда ГК вводят слишком поверхностно.
В дополнение к гиалуроновым, на рынке есть несколько полупостоянных и более пролонгированных филлеров. Они перечислены здесь. Синтетическая полимолочная кислота продается в виде Sculptra® Aesthetic (Valeant Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario, Canada). Он разводится в стерильной воде за 24 часа до использования, и затем лидокаин добавляется непосредственно перед инъекцией.
Radiesse® (Merz Aesthetics, Inc., San Mateo, California) содержит синтетический гидроксиаппатит кальция. Мы будем говорить больше об этом продукте чуть позже. К этому продукту практик добавляет к шприцу лидокаин.
Artefill® (Suneva Medical, Inc., San Diego, California) содержит синтетический полиметилметакрилат. Также он содержит синтетический силикон, хотя нужно отметить, что этот продукт не одобрен для косметического использования.
Кальций гидроксиаппатит, продаваемый как Радиесс, обнаруживается у людей как нормальный компонент костей и зубов. Это - минеральный комплекс с молекулярной массой 502 дальтон. Он использовался в качестве импланта или покровного материала в стоматологии более 20 лет и использовался, чтобы связать протезные компоненты и помочь в фиксации к нормальной кости. В течение этого времени гидроксиаппатит кальция показал себя как инертный, надежный и хорошо переносимый материал.
Как филлер, он суспензирован в водном геле, состоящм из карбоксиметилцеллюлозы, глицерина и воды, который может пройти через иглу размера 27 G. После введения, он обеспечивает каркас для инфильтрации собственной мягкой ткани. В 2009 году было проведено более 100 000 обращений по поводу лечения с помощью Радиесс. Продолжительность результатов может наблюдаться до 12 месяцев. Также, инжекторы смешивают его с лидокаином.
Многие мышцы верхней трети лица способствуют образованию морщин лица. Они обрисованы в общих чертах здесь: мм. frontalis, orbicularis oculi, nasalis, procerus и corrugator supercilii. Нейромодуляторы помогают улучшить качество морщин, вызывая временный паралич этих мышц.
Ботулотоксины являются ключевыми среди нейромодуляторов и имеют несколько серотипов. Однако, только тип A одобрен для косметического использования в Соединенных Штатах. Вот диаграмма, показывающая ботулотоксины, которые доступны в данный момент на американском рынке.
Botox® Cosmetic является онаботулотоксином A. Он подвергается вакуумному высушиванию и был одобрен американским Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 2002 для лечения умеренно выраженных межбровных морщин у взрослых пациентов моложе 65 лет. Нужно отметить, что все другие варианты использования не отражены в инструкции. После разведения Botox® Cosmetic должен быть охлажден.
Dysport® - другой популярный нейромодулятор. Он является абоботулотоксином А и выпускается во флаконах, содержащих 300 единиц. Он также одобрен FDA для лечения умеренных межбровных морщин у пациентов моложе 65 лет. После растворения он также должен быть охлажден.
Есть некоторые различия между Dysport и Botox. Хотя это тот же самый токсин, каждый продукт требует своей собственной стратегии дозирования. Практики здравоохранения, которые используют оба продукта, сообщают о разнице во времени начала действия, продолжительности и области эффекта, хотя они могут варьировать и истинных клинических испытаний пока не много.
Важно отметить, что стратегия инъекций обоих токсинов одинакова. Как показывает опыт из опубликованных исследований, 2.5-3 единицы Диспорта пропорциональны 1 единице Ботокса. Оба обычно растворяются стерильным физраствором. Они охлаждаются после растворения и один флакон используется больше чем для 1 пациента. Он может использоваться в течение 1 недели после приготовления. Объемы растворения могут варьироваться практиком.
Вот как я делаю это. Ботокс я растворяю в 2.5 мл физраствора с консервантом. Это дает мне концентрацию 4 единиц в 0.1 мл. Я, как правило, использую в любом месте от 2-4 единиц в точку инъекции. Я удаляю крышку флакона так, чтобы Ботокс не оставался во флаконе и не был потрачен впустую.
Для Диспорта я использую 3 мл физраствора с консервантом, что дает мне конечную концентрацию 10 единиц в 0.1 мл. Я использую 5-10 единиц в точку инъекции и использую 1 мл туберкулиновый шприц с иглой размером 31 G.
Я всегда беру информированное согласие и тщательно собираю анамнез пациента. Я проверяю пациента на нейромышечные расстройства и аллергию, например, к коровьему молоку, и удостоверяюсь, что пациент не имеет непереносимости лактозы. Я также спрашиваю пациентов, по поводу беременности или кормления грудью. Я проверяю на нарушение свертываемости крови и также оцениваю, если у пациента слабость лица такая как паралич Белла, парез или птоз. Я делаю исходные фотографии и обрабатываю кожу тампоном со спиртом.
Несколько слов о медикаментах. Есть определенные препараты, которые увеличивают эффекты нейромодуляторов. Это антибиотики аминогликозиды, блокаторы кальциевых каналаов и циклоспорин. Есть также лекарства, которые уменьшают эффекты нейромодуляторов, которые включают ингибиторы холинэстеразы.
Конечно, есть препараты, которые увеличивают риск кровоизлияний и кровотечений. Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамин Е, чеснок, рыбий жир, варфарин, клопидогрель, преднизолон и употребление алкоголя увеличивают риск кровоизлияний. Я прошу, чтобы мои пациенты прекратили употреблять алкоголь в течение 72 часов до инъекции. Если не предписано доктором, я прошу, чтобы они воздержались от использования НПВС и аспирина. Если у них есть боль в течение 2 недель перед инъекциями, я рекомендую Tylenol® или ацетаминофен.
Морщины - хорошее место для использования ботулотоксина и это - морщины или борозды между бровями. Инъекции должны сосредоточиться на межбровном комплексе, а именно, мм.corrugator supercilii, procerus и orbicularis oculi. Он также уменьшит или устранит морщины лба. Можно даже поднять центральную часть брови. Но в целом, пациент будет выглядеть менее сердитым и более молодым.
Вот пример межбровного комплекса. Здесь показаны мм.corrugators, которые способствуют появлению вертикальных межбровных морщин.
Здесь Вы видите м.procerus, который может дать горизонтальные межбровные морщины и это также одна из мышц, способствующая образованию морщин кролика.
Наш следующий слайд показывает м.depressor supercilii, которая опускает вниз медиальную часть брови и переходит в м.orbicularis oculi, которая опускает медиальную и латеральную часть брови.
Еще раз здесь обозначены мышцы, участвующие в образовании межбровного комплекса
Вот пример точек инъекций у типичной пациентки. Как Вы можете видеть, здесь есть 5 точек инъекции, которые мне нравится, предназначенные для лечения вертикальных морщин лба.
Важно всякий раз, когда Вы лечите межбровную область, оценить мышечную массу, потому что лечение должно быть индивидуальным. Это особенно важно у людей, которые имеют маленькую, среднюю или большую мышечную массу, а также нужно учитывать различие между мужчинами и женщинами. Важно изменить дозу соответственно.
Давайте поговорим о лечении морщин лба. Горизонтальные морщины лба, образованные сокращением м.frontalis имеют место у большинства людей. Их можно лечить нейромодуляторами , а также с помощью филлеров. В результате человек будет выглядеть спокойным и расслабленным. Очень важно знать, что, если Вы используете слишком много нейротоксина, лоб пациента будет выглядеть замороженным или гладким.
Обработка м.frontalis может изменить форму и положение бровей, таким образом, очень важно использовать низкие дозы и действовать аккуратно и понимать действие м.frontalis. Классическая анатомия этой мышцы представлена 2 отдельными группами мышц, которые разделены в центре. Более часто встречается 1 широкая мышечная группа без разделения.
У мужчин важно помнить, что Вы хотите сохранить форму бровей, которые лежат низко. Помните о мышечной массе и о линии волос.
|
| |
| |
| Наталья |
Дата: Воскресенье, 08.01.2012, 02:54 | Сообщение # 2 |
|
Группа: Администраторы
Сообщений: 229
Статус: Offline |
У женщин размещение изменит форму брови. Форма крыла чайки идеальна, таким образом, Вы должны расположить точки инъекций гораздо выше брови.
Удостоверьтесь, что, когда Вы оцениваете пациента, Вы не выключаете м.frontalis, чтобы она имела возможность поднимать бровь. Пациенты могут иметь ослабленные м.levator palpebrae superioris и использовать м.frontalis, чтобы держать брови приподнятыми. Если Вы введете в м.frontalis слишком большую дозу, то Вы фактически получите отставание век. Эти белые точки представляют области инъекций, чтобы предотвратить winging боковой части брови и требуют меньшей дозировки, чем области, обозначенные звездочками.
Гусиные лапки образуются за счет сокращения м.orbicularis oculi вместе со статическими изменениями кожи. Как правило, гусиные лапки – это динамические морщины и лечение их может быть вариабельным. Гусиные лапки возникают при улыбке, таким образом, необходима осторожность, чтобы остаться за пределами края орбиты, потому что, если зайти за край орбиты, человек будет испытывать нарушение зрения.
Также важно понимать, что, когда пациент улыбается, гусиные лапки - не всегда главная причина их беспокойства. Они могут указывать на морщины, которые возникают во время улыбки. Если Вы делаете инъекции слишком низко на щеке, у пациента может развиться обвисание лица. Вы можете лечить единственной инъекцией, которая даст диффузию или последовательными точками инъекций.
Помните, что м.orbicularis oculi являются очень поверхностными. Латеральная ее часть- самая большая часть мышцы и является сильным депрессором брови. Горизонтальные волокна ниже глаза могут вызвать морщины под глазами. Когда люди жалуются на это, возможно сделать инъекцию, и мы рассмотрим это сейчас.
На этом слайде Вы видите расположение единственной точки инъекции для коррекции гусиных лапок.
Вот пример множественных точек инъекций.
Подглазничные морщины, как мы только что обсудили, вызваны м.orbicularis oculi. Это более сложная техника инъекции и должна быть предпринята только опытными инжекторами. Если Вы введете слишком много токсина в эту область, он может вызвать отставание нижнего века и эктропион.
Чтобы избавиться от этих морщин, Вы можете сделать инъекцию ниже края века, чтобы увеличить апертуру глаза. Это также устранит эти морщины. Необходима малая доза, такая как 1 ЕД[Ботокс] и точное расположение инъекции. Прежде, чем сделать инъекцию здесь, Вы должны оценить силу века пациента. Вы должны удостовериться, что у пациента нет исходной слабости век прежде, чем сделать здесь инъекцию. Этот слайд демонстрирует точки инъекций по средней зрачковой линии в пределах 1 мм от края нижнего века.
Кроличьи морщины вызваны сокращением м.nasalis и могут наблюдаться при химической денервации м.frontalis и межбровного комплекса. Пациенты улыбаются с вовлечением м.nasalis. Здесь необходима малая доза, 1-2 ЕД[Ботокс] с обеих сторон.
На этом слайде Вы видите наши любимые точки инъекций.
Поднятие бровей возможно, когда Вы делаете инъекции в депрессоры брови и при сохранении активности элеваторов брови. Это создает более открытый взгляд и легкое веко. Это также может помочь создать арку. Остерегайтесь ориентироваться на основание бровей, потому что люди часто выщипывают брови, придавая им различную форму, которая, возможно, не соответствует их родной форме бровей.
Здесь я показываю лифтинг бровей по Каррутерз. Как Вы можете видеть, есть точка инъекции в м.procerus и в латеральную часть м.orbicularis oculi.
Вот точки инъекций для лифтинга бровей при узком лбе.
Вот точки инъекций для лифтинга бровей при широком лбе.
Есть риск, если Вы используете филлеры в области межбровья, потому что Вы можете получить некроз при случайной инъекции в сосуд. Это важное примечание, потому что часто один нейромодулятор не сможет устранить вертикальные морщины лба.
Добавление небольшого количества филлера может помочь, но Вы должны ввести его очень тщательно.
|
| |
| |
| Наталья |
Дата: Воскресенье, 08.01.2012, 03:05 | Сообщение # 3 |
|
Группа: Администраторы
Сообщений: 229
Статус: Offline |
Точно так же Вы можете использовать филлеры в области брови. Вы можете использовать филлеры под бровью, чтобы получить относительный лифтинг брови. Это делают, размещая филлер непосредственно под бровью. Вы можете также сделать это для статических глубоких морщин около м.frontalis и около глаз. Также удостоверьтесь, что Вы вводите достаточно так, чтобы при движении у человека не было контурирования и что Вы не получаете эффекта Тиндаля.
Вы можете использовать некоторые филлеры в области гусиных лапок. Как было сказано прежде, не стоит вводить нейромодулятор слишком далеко вниз по щеке, потому что можно получить обвисание тканей лица. Но если Вы используете там филлеры, Вы можете создать относительный паралич без этого риска. Это также помогает создать увеличение объема щеки.
В заключение нейротоксины играют ключевую роль в омоложении верхней части лица. При использовании с умом и осторожностью, филлеры могут быть дополнением к нейротоксинам. Цель состоит в том, чтобы создать смягчение морщин при сохранении некоторого движения, но отсутствие морщин в покое.
|
| |
| |
| |
Главная 
