Уртикарный васкулит.

wahib

Дата: Четверг, 09.07.2009, 22:13 | Сообщение # 1

Египет

Группа: Пользователи

Сообщений: 30

Статус: Offline

Urticarial Vasculitis

Introduction

Background

Urticarial vasculitis is an eruption of erythematous wheals that clinically resemble urticaria but histologically show changes of leukocytoclastic vasculitis. Urticarial vasculitis may be divided into normocomplementemic and hypocomplementemic variants. Both subsets can be associated with systemic symptoms (eg, angioedema, arthralgias, abdominal or chest pain, fever, pulmonary disease, renal disease, episcleritis, uveitis). The hypocomplementemic form more often is associated with systemic symptoms and has been linked to connective-tissue disease (ie, systemic lupus erythematosus [SLE]).1

Pathophysiology

The pathophysiology of urticarial vasculitis is similar to other forms of cutaneous small vessel leukocytoclastic vasculitis. Urticarial vasculitis is a type III hypersensitivity reaction in which antigen-antibody complexes are deposited in the vascular lumina. This reaction results in complement activation and chemotaxis of neutrophils. These cells release various proteolytic enzymes, such as collagenase and elastase, resulting in damage to the vascular lumina. Some authors have speculated that eosinophils may be involved in the early stages of the vasculitic lesions. Patients with hypocomplementemic urticarial vasculitis are more likely to show autoantibodies to C1q and vascular endothelial cells.2 The presence of antineutrophilic cytoplasmic antibodies is rare.

Frequency

United States

The exact frequency is not known in the United States or worldwide.

International

Previous studies varied in their definitions of the condition. However, when a study in the United Kingdom used consistent criteria restricted to patients diagnosed with vasculitis by biopsy and with urticarial lesions of more than 3 months duration, 2.1% of 1310 patients with urticaria were found to have urticarial vasculitis.

Mortality/Morbidity

Urticarial vasculitis carries a good prognosis, with most occurrences resolving in months to years. Urticarial vasculitis associated with hypocomplementemia is associated with a greater incidence of coexisting disease (ie, angioedema, connective-tissue disease [primarily SLE], chronic obstructive pulmonary disease). Mortality is rare.

Sex

Male-to-female ratio is 1:2.

Age

The median age of involvement is 43 years with a range of 15-90 years. While this is primarily a disease of middle-aged adults, it can be seen in persons of any age.

History

• Patients present with an urticarial eruption, often accompanied by a painful or burning sensation.
o Lesions are generalized wheals or erythematous plaques, occasionally with central clearing, lasting for more than 24 hours in a fixed location (in contrast to urticaria, which resolves in minutes to hours or migrates continually). Petechiae may be noted within the lesions, and they may resolve with ecchymoses or postinflammatory hyperpigmentation.
o Patients may have photosensitivity, lymphadenopathy, arthralgia, angioedema, fever, abdominal pain, dyspnea, and pleural and pericardial effusions.

• The primary causes of urticarial vasculitis are as follows:
o Drug induced, such as ACE inhibitors, penicillin, sulfonamides, fluoxetine, and thiazides
o Rheumatic disease, such as SLE and Sjögren syndrome: Urticarial vasculitis has also been reported with immunoglobulin A and immunoglobulin M monoclonal gammopathies, mixed cryoglobulins, and hematologic and solid malignancies.
o Viral disease, such as hepatitis B, hepatitis C,3 and infectious mononucleosis

• Most cases of urticarial vasculitis are idiopathic.

• Urticarial vasculitis is divided into hypocomplementemic and normocomplementemic categories.4
o Hypocomplementemia often is associated with a systemic condition, such as SLE (in which >50% of patients have hypocomplementemia).1 In addition, as many as 71% of patients with hypocomplementemic urticarial vasculitis have a positive antinuclear antibody titer but do not fulfill the American Rheumatism Association criteria for SLE.2
o Some authors have suggested evaluation of hypocomplementemic urticarial vasculitis for immunoglobulin G antibodies to C1q. Individuals with these antibodies have a higher incidence of angioedema, ocular inflammation, glomerulonephritis, and obstructive pulmonary disease.
o Normocomplementemic vasculitis can be associated with connective-tissue disease but at a much lower rate.

Physical

Lesions initially appear as erythematous wheals (see Media File 1). As the lesions progress, purpura may develop. Often, the lesions resolve with postinflammatory pigmentation. Annular or targetoid lesions may be observed.

Causes

The etiology of urticarial vasculitis has not been elucidated. Associated conditions are listed in History.

Differential Diagnoses

Drug Eruptions

Other Problems to Be Considered

Leukocytoclastic vasculitis

Workup

Laboratory Studies

• Check CH50, C3, C4, Clq, and antibodies to Clq. If these tests are positive, evaluate renal function and urinalysis to check for the effects of vasculitis on the kidneys.
• If warranted, obtain antinuclear antibody and lupus serologies. Anti SSA and anti SSB may be seen in patients with Sjögren syndrome.
• If the history suggests viral infections, obtain hepatitis B, hepatitis C, and heterophile antibody serologies.
• Direct immunofluorescence may show deposition of vascular C3, fibrin, and immunoglobulins. A lupus band may be detected in patients with underlying lupus erythematosus.
• Test results for antineutrophilic cytoplasmic antibodies are generally negative, and, if they are positive, the possibility of Wegener granulomatosis or microscopic polyangiitis should be considered.

Imaging Studies

• Obtain chest x-ray films for patients with hypocomplementemia and pulmonary symptoms.

Other Tests

• If the patient is hypocomplementemic and has pulmonary symptoms, consider ordering pulmonary function tests.

Procedures

• Perform skin biopsy to confirm the diagnosis. Recent lesions, less than 48 hours in onset, are the best for biopsy. Biopsy of a lesion of less than 24 hours' duration is best for direct immunofluorescence.

Histologic Findings

On biopsy, histologic findings are those of a leukocytoclastic vasculitis, defined as damage to the small vessels in the papillary and reticular dermis (see Media Files 2-3).
• Early lesions show a perivascular neutrophilic infiltrate involving postcapillary venules. Leukocytoclasis is present, expansion of the vessel wall occurs, and the endothelium is intact.
• Eosinophils may be noted early.
• Fibrin deposition and extravasation of red blood cells ensue.
• Later in the lesion's course, infiltrate may become a mixture of lymphocytes and neutrophils.
• Consider performing direct immunofluorescence on the skin biopsy, which may show deposition of complement and fibrin in the blood vessels and, occasionally, immunoglobulin M, immunoglobulin G, and immunoglobulin A along the basement membrane zone of the skin.

Treatment

Medical Care

Urticarial vasculitis tends to run a chronic course. Mortality is low, unless renal or pulmonary disease occurs. The goal of treatment is to achieve long-term control with the least amount of toxicity.
A complete patient history is the basis for treatment.
• In the history, ask for time of onset of the lesions; duration of the lesions (eg, >24 h); whether lesions are painful or burning, rather than pruritic; and the history of resolution with purpura or hyperpigmentation.
• Inquire about the patient's medications, fever, arthralgia, dyspnea, abdominal pain, and symptoms of angioedema.

Consultations

• Dermatologist: Skin biopsy is evaluated by a dermatologist/dermatopathologist to confirm the diagnosis.
• Rheumatologist: Consult a rheumatologist when SLE is suspected or if the patient has the hypocomplementemic variant with systemic symptoms.

Medication

Treatment of urticarial vasculitis is based on systemic effects of the disease, extent of cutaneous involvement, and previous response to treatment. For patients with cutaneous involvement only, antihistamines or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) may provide symptomatic relief. If these agents do not work, prescribe colchicine, hydroxychloroquine, or dapsone. If all other treatment modalities have failed or if the patient has systemic involvement, consider initiating treatment with glucocorticoids. If the patient requires long-term treatment with corticosteroids, consider every-other-day dosing of the steroid or the addition of azathioprine as a steroid-reducing agent. Response to newer agents, including mycophenolate mofetil5 and rituximab, has been reported in the literature. However, larger studies have not been performed with these agents.

Antihistamines

May serve as an adjunctive agent to relieve the itching or burning associated with urticarial vasculitis. Given alone, they usually provide only symptomatic relief.

Hydroxyzine (Atarax, Vistaril)

Antagonizes H1 receptors in periphery. May suppress histamine activity in subcortical region of CNS. Can be used for symptomatic control. The recommended antihistamine for pregnant patients is diphenhydramine. Has been used safely in children.
Adult
0.5 mg/kg PO q6h or 25-100 mg PO qd/qid; not to exceed 50 mg PO q6h
Pediatric
0.5-0.6 mg/kg/dose PO q6h

Diphenhydramine (Benadryl, Benylin, Diphen, AllerMax)

For symptomatic relief of symptoms caused by release of histamine in hypersensitivity reactions.
In pregnancy, use 25-50 mg PO q6h prn.
Adult
25-50 mg PO q6-8h prn; 10-50 mg IV/IM q6-8h prn; not to exceed 400 mg/d
Pediatric
5 mg/kg/d PO/IV/IM divided q6-8h; not to exceed 300 mg/d

Anti-inflammatory agents

These agents modulate the immune system to reduce inflammation.

Colchicine

Alkaloid extract that inhibits microtubule formation. Often used for treatment of acute gout. Has been reported effective for urticarial vasculitis. Concentrates well in leukocytes and reduces neutrophilic chemotaxis and motility. Histologically, urticarial vasculitis presents with neutrophil involvement; therefore, colchicine possibly is useful. However, drug's effect has not been proven in clinical trials.
Adult
0.6 mg PO bid/tid
Pediatric
Children: Not established
Adolescents: 0.5 mg/kg PO divided bid/tid

Sulfone antibiotics

Used for infectious diseases (eg, leprosy); however, sulfones are effective in inflammatory diseases. Mechanism of action may involve inhibiting free radical formation by neutrophils. In most case reports, these medications are effective only in purely cutaneous forms of urticarial vasculitis.
Dapsone (Avlosulfon)
Preferred sulfone. Other sulfones must be metabolized to dapsone for their effect. Mechanism of action is similar to that of sulfonamides in which competitive antagonists of PABA prevent formation of folic acid, inhibiting bacterial growth.
Dosing guidelines for dermatologic use have been well described in dermatitis herpetiformis. Most case reports about effect in urticarial vasculitis use dermatitis herpetiformis dosing guidelines. Has been used extensively in chronic bullous disease of childhood.
Adult
50 mg/d PO initial; can be increased by 50 mg/wk to 300 mg/d
Pediatric
1-2 mg/kg/d PO

Antimalarials

Like other medications used to treat urticarial vasculitis, antimalarials are believed to exert their effect by their anti-inflammatory properties. Antimalarials reduce neutrophilic chemotaxis. In addition, they increase pH in lysosomes, which may affect antigen presentation. This class of medications usually is effective only in cutaneous disease.
Hydroxychloroquine (Plaquenil)
Preferred antimalarial agent because of its low toxicity and high effectiveness profile. Usually well tolerated if carefully monitored by prescribing physician. Therapy is required for 4-8 weeks before evaluating effectiveness.
Adult
6.5 mg/kg PO or 400 mg/d PO, whichever is less
Pediatric
3-5 mg/kg/d PO divided bid; not to exceed 400 mg/d

Nonsteroidal anti-inflammatory agents

Most commonly used for relief of mild to moderate pain. The basis behind the use of indomethacin is empiric. It was used with some effectiveness on the cutaneous manifestations of the disease in several case reports.
Indomethacin (Indocin)
Only NSAID reported effective in urticarial vasculitis. Rapidly absorbed; metabolism occurs in liver by demethylation, deacetylation, and glucuronide conjugation; inhibits prostaglandin synthesis.
Adult
100-150 mg/d PO in divided doses
Pediatric
1-2 mg/kg/d PO in 2-4 divided doses; not to exceed 150-200 mg/d

Cytotoxic agents

Azathioprine may be used as a steroid-sparing agent once other therapeutic options have been exhausted. Measurement of thiopurine methyltransferase can help ensure safe and optimal treatment with azathioprine.
Azathioprine (Imuran)
Purine precursor that affects formation of adenine and guanine. Results in impaired DNA synthesis in immunocompetent cells such as lymphocytes, which are dividing rapidly during inflammatory process. Has slow onset of action; rarely used as monotherapy.
Adult
1 mg/kg/d qd/bid (empiric) or based on TPMT level (see Precautions); increase dose by 0.5 mg/kg/d after 6-8 wk if necessary; increase q4wk; 2 mg/kg/d maximum dose for most dermatologic purposes
Pediatric
Not established.

Glucocorticoids

Often the treatment of choice. However, given their long-term adverse effect profiles, they are used only for significant cutaneous disease or systemic involvement. For long-term treatment, combination of prednisone and another medication may be required.
Prednisone (Deltasone)
Although is most effective, adverse effect profiles preclude it from use as a first-line agent. Consider only after failure of antihistamines, indomethacin, colchicine, dapsone, or hydroxychloroquine. Effect on urticarial vasculitis likely is mediated by its anti-inflammatory effect. This class of medications decreases capillary permeability and inhibits the mitotic rate of lymphocytes.
Adult
0.5-1.5 mg/kg/d PO initial; taper as disease responds; if chronic use required, qod administration is safer
Pediatric
0.5-2 mg/kg/d PO in divided dose bid to qid

Follow-up

Further Outpatient Care

• Once a diagnosis of urticarial vasculitis is made, follow-up care depends on the patient's complement levels.
o If complement level findings are normal, follow patients for symptoms and response to treatment.
o If complement level findings are low, follow patients for attendant complications related to the cause of their hypocomplementemia (see History).

Prognosis

• Urticarial vasculitis tends to become a chronic condition and patients should be educated about its course. For most patients, this is a disease that affects the skin, with a minority of patients developing systemic complications.

Patient Education

• Since urticarial vasculitis may be chronic, educate patients about its course.
• For excellent patient education resources, visit eMedicine's Allergy Center and Skin, Hair, and Nails Center. Also, see eMedicine's patient education article Hives and Angioedema.

Miscellaneous

Medicolegal Pitfalls

• Failure to recognize the difference between urticaria and urticarial vasculitis can result in missing the potential systemic complications associated with urticarial vasculitis
• Failure to obtain complementing laboratory tests to stratify patients according to likelihood of systemic complications
• Failure to search for associated conditions so that patients can be managed effectively or referred to appropriate specialists

• Raised erythematous wheals with postinflammatory hyperpigmentations suggest urticarial vasculitis.

• A low-power histologic image of urticarial vasculitis shows leukocytoclastic vasculitis with damage to the vessel wall and a neutrophilic infiltrate.

• A high-power view of the histology of urticarial vasculitis shows extensive fibrin deposition in the vessel walls. Surrounding the vessels is a mixed infiltrate predominately composed of neutrophils with leukocytoclasis.

Прикрепления: 6698619.jpg (93.1 Kb) · 8296505.jpg (91.4 Kb) · 2096892.jpg (296.4 Kb)

Сообщение отредактировал vachib - Четверг, 09.07.2009, 22:26

Наталья

Дата: Четверг, 09.07.2009, 22:46 | Сообщение # 2

Группа: Администраторы

Сообщений: 229

Статус: Offline

УРТИКАРНЫЙ ВАСКУЛИТ

Введение

Фон

Уртикарный васкулит – высыпания в виде эритематозных волдырей, которые клинически напоминают крапивницу, но гистологически имеют картину лейкоцитокластического васкулита. Уртикарный васкулит может быть разделен на нормокомплементарный и гипокомплементарный варианты. Оба типа могут быть связаны с системными проявлениями (ангиоэдема, артралгии, боли в брюшной полости или груди, лихорадка, болезни легких, почек, эписклериты, увеиты). Гипокомплементарная форма более часто связана с системными признаками и с болезнями соединительной ткани (то есть, системной красной волчанкой).

Патофизиология

Патофизиология уртикарного васкулита подобна другим формам кожного лейкокластического васкулита мелких сосудов. Уртикарный васкулит - III тип реакций гиперчувствительности, при которой комплексы антиген-антитело депонируются в просвете сосудов. Эта реакция приводит к активации комплемента и хемотаксису нейтрофилов. Эти клетки выбрасывают различные протеолитические ферменты, типа коллагеназы и эластазы, приводя к повреждению сосудов. Некоторые авторы считают, что ацидофильные гранулоциты могут быть вовлечены в ранние стадии васкулярных повреждений. У пациентов с гипокомплементарым уртикарным васкулитом, наиболее вероятно, будут обнаружены аутоантитела C1q и к клеткам эндотелия сосудов. Присутствие антинейтрофильных цитоплазматических антител редко.

Частота

Соединенные Штаты

Точная частота в Соединенных Штатах или во всем мире не известна.

Международные данные

Предшествующие исследования изменялись при определениях условиях. Однако, когда исследование в Великобритании использовало последовательные критерии, часть пациентов, с данными биопсии соответствующей васкулиту и уртикарными повреждениями продолжительностью более чем 3 месяца, 2.1 % из 1310 пациентов с крапивницей был установлен уртикарный васкулит.

Смертность/Заболеваемость

Уртикарный васкулит имеет хороший прогноз, в большинстве случаев разрешается в течение нескольких месяцев или лет. Уртикарный васкулит гипокомплементарного типа связан с большим количеством сопутствующих болезней (то есть, ангиоэдема, болезни соединительной ткани [прежде всего СКВ], хроническая обструктивная болезнь легких). Смертность редка.

Пол

Соотношение мужчины-женщины - 1:2.

Возраст

Средний возраст - 43 года с диапазоном 15-90 лет. В то время как это прежде всего болезнь средних лет, она может встречаться у людей любого возраста.

Анамнез

* Пациенты имеют уртикарные высыпания, часто сопровождаемые болезненностью или ощущением жжения.

-- Высыпания: генерализованные волдыри или эритематозные бляшки, иногда с центральным просветлением, сохраняющиеся более 24 часов в определенном местоположении (в отличие от крапивницы, которая разрешается в течение нескольких минут или часов или непрерывно мигрирует). Могут отмечаться петехии в пределах высыпаний, высыпания могут разрешиться с образованием экхимозов или поствоспалительной гиперпигментацией.

-- Пациенты могут иметь фоточувствительность, увеличение лимфатических узлов, артралгию, ангиоэдему, лихорадку, боль в брюшной полости, одышку и плевральный или перикардиальный выпот.

* Первичные причины уртикарного васкулита следующие:

-- Лекарственные препараты типа ингибиторов ацетилхолинэстеразы, пенициллина, сульфаниламидов, флюоксетина и тиазидов.

-- Ревматические болезни, такие как системная красная волчанка и синдром Серджена : Уртикарный васкулит также сопровождает иммуноглобулин А и иммуноглобулин М моноклональные гаммопатии, смешанную криоглобулинемию и гематологические и солидные злокачественные опухоли.

-- Вирусные болезни, типа гепатита B, C, и инфекционный мононуклеоз.

* Большинство случаев уртикарного васкулита являются идиопатическими.

* Уртикарный васкулит разделяют на гипокомплементарный и нормокомплементарный типы.

-- Гипокомплементарный часто связывается с системными состояниями, типа системной красной волчанки (при которой > 50 % пациентов имеют гипокомплементарность). Кроме того, 71 % пациентов с гипокомплементарным уртикарным васкулитом имеют положительный титр антиядерных антител, но не вписываются в американские критерии Ассоциации Ревматизма для системной красной волчнки.

-- Некоторые авторы предложили оценивать гипокомплементарный уртикарный васкулит по наличию антител иммуноглобулина G к C1q. Индивидуумы с этими антителами имеют более высокую частоту ангиоэдемы, воспаления глаз, гломерулонефрита и обструктивной болезни легких.

-- Нормокомплементарный уртикарный васкулит может быть связан с болезнями соединительной ткани, но гораздо реже.

Клиника

Повреждения первоначально проявляются как эритематозные волдыри. При прогрессировании высыпаний, может развиться пурпура. Часто высыпания разрешаются с поствоспалительной пигментацией. Могут наблюдаться кольцевидные или мишеневидные высыпания.

Причины

Этиология уртикарного васкулита не была объяснена. Имеющиезначение состояния внесены в список в разделе
Анамнез.

Дифференциальный диагноз

Лекарственные сыпи

Другие проблемы, которые будут рассмотрены

Лейкоцитокластичесий васкулит

Лабораторные исследования

* Проверяют CH50, C3, C4, Clq, и антитела к Clq. Если эти тесты положительны, оценивают функцию почек и анализ мочи, чтобы исключить васкулит почечных сосудов.

* Если оправдано, делаю анализ на антинуклеарные антитела и lupus-серологию. Анти-SSA и анти-SSB могут быть обнаружены у пациентов с синдромом Серджена.

* Если анамнез предполагает вирусные инфекции, проводят анализ на гепатит B и C и гетерофильные антитела.

* Прямая иммунофлюоресценция может показать изменение сосудистого C3, фибрина и иммуноглобулинов. Люпус - соединения могут быть обнаружены в пациентов с красной волчанкой.

* Результаты исследования на антинейтрофильные цитоплазматические антитела обычно отрицательны, и если они поожительны, это возможно при гранулематозе Вегенера или микроангиопатии.

Данные исследований

* Делают рентгеновский снимок грудной клетки у пациентов с гипокомплементарным типом и легочными симптомами.

Другие исследования

* Если пациент имеет гипокомплементарный тип и легочные симптомы, проводят исследование легочной функции.

Процедуры

* Выполняют биопсию кожи, чтобы подтвердить диагноз. Свежие высыпания, появившиеся в течение 48 часов являются наилучшими для биопсии. Биопсия высыпаний имеющих давность менее 24 часов является наилучшей для прямой иммунофлюоресценции.

Гистологические результаты

Гистологические результаты биопсии – как при лейкоцитокластическом васкулите, определенные как повреждение мелких сосудов в папиллярном и сетчатом слое дермы.

* Начальные высыпания показывают периваскулярный нейтрофильный инфильтрат, вовлекающий посткапиллярные венулы. Присутствуют лейкоциты, происходит расширение стенок сосудов, эндотелий не поврежден.

* Ацидофильные гранулоциты могут отмечаться в начале.

* Следуют изменение фибрина и экстравазальных эритроцитов.

* Позже в высыпаниях инфильтрат может состоять из лимфоцитов и нейтрофилов.

* Выполняют прямую иммунофлюоресценцию биопсийного материала кожи, которая может показать изменение комплемента и фибрина в кровеносных сосудах и, иногда иммуноглобулинов М, иммуноглобулинов G и иммуноглобулинjd A вдоль базальной мембраны кожи.

Лечение

Медицинское обслуживание

Уртикарный васкулит имеет тенденцию к хронизации. Смертность низка, если нет заболеваний почек или легких. Цель лечения состоит в том, чтобы достигнуть долгосрочного контроля заболевания с наименьшей токсичностью.
Полная анамнез пациента - база для лечения.

* В анамнезе уточните о времени начала высыпаний; продолжительность высыпаний (> 24 часов); имеется ли болезненность или жжение, а не зуд; чем разрешаются высыпания, пурпурой или гиперпигментацией.

* Спросите о пациента о получаемых медикаментах, лихорадке, артралгии, одышке, боли в брюшной полости и признаках ангиоэдемы.

Консультации

* Дерматолог : дерматопатолог оценивает биопсию кожи, чтобы подтвердить диагноз.

* Ревмаолог : Консультируйтесь с ревматологом, когда подозревается системная красная волчанка или если пациент имеет гипокомплементарный вариант с системными признаками.

Лечение

Лечение уртикарного васкулита основывается на системных проявлениях болезни, степени вовлечения кожи и предыдущей реакции на лечение. Для пациентов имеющими только поражение кожи, антигистаминные или нестероидные противовоспалительные средства могут обеспечить симптоматическое облегчение. Если эти агенты не работают, назначают колхицин, гидроксихлорохин или дапсон. Если все другие методы лечения потерпели неудачу или если пациент имеет системные признаки, рассмотрите лечение пациента глюкокортикоидами. Если пациент требует долгосрочного лечения кортикостероидами, рассмотрите схему рименения стероида через день или дополнения имурана как сокращающий стероиды агент. Реакция на более новые препараты, включая микофенолат мофетил и ритуксимаб сообщается в литературе. Однако, не достаточно исследований было выполнено с этими агентами.

Антигистаминные средства

Могут служить добавочным агентом, чтобы уменьшить зуд или жжение, связанные с уртикарным васкулитом. Нужно учитывать, что они обычно обеспечивают только симптоматическую помощь.

Гидроксизин (Атаракс, Вистарил)

Противодействует периферическим H1 рецепторам. Может подавлять активность гистамина в подкорковой области ЦНС. Может использоваться для симптоматического контроля. Рекомендованный антигистаминный препарат для беременных – дифенгидрамин. Использовался благополучно у детей.
Взрослые
0.5 мг/кг внутрь каждые 6 часов или на 25-100 мг внутрь 2-4 раза в день; не превышать 50 мг внутрь каждые 6 часов.
Дети
0.5-0.6 мг/кг/сут внутрь каждые 6 часов

Дифенгидрамин (Бенадрил, Бенилин, Дифен, Аллермакс)

Для симптоматической помощи при симптомах, вызванных выбросом гистамина в реакциях гиперчувствительности.
При беременности используется внутрь 25-50 мг каждые 6 часов.
Взрослые
Внутрь 25-50 мг каждые 6-8 часов; 10-50 мг внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов; не превышать 400 мг /сут.
Дети
5 мг/кг/сут внутрь, внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов; не превышать 300 мг/сут.
Беременность
Был показан эмбриотоксический риск в исследованиях на животных, но исследования на людях не проводились; может использоваться, если польза перевешивают риск по отношению к плоду.
Предосторожности
Может усилить угловую закрытую глаукому, гипертиреоидизм, пептические язвы и МКБ.

Противовоспалительные средства

Эти агенты модулируют иммунную систему, чтобы уменьшить воспаление.

Колхицин

Экстракт алкалоидов, которое ингибирует формирование микроканальцев. Часто используется для лечения острой подагры. Сообщалось об эффективности при уртикарном васкулите. Концентрируется в лейкоцитах и уменьшает хемотаксис и подвижность нейтрофилов. Гистологически, уртикарный васкулит представлен вовлечением нейтрофилов; поэтому, колхицин возможно будет полезен. Однако, эффект препарата не был доказан в клинических испытаниях.
Взрослые
0.6 мг внутрь 2-4 раза в день
Дети
Дети: Не установлено
Подростки: 0.5 мг/кг внутрь 2-4 раза в день
Беременность
Риск эмбриотоксичности был показан в исследованиях на животных, но не установлен у людей; может быть использован, если польза перевешивают риск по отношении к зародышу.
Предосторожности
Диарея часта; могут произойти серьезные гематологические неблагоприятные эффекты; необходим мониторинг уровня креатинина; имется риск почечной недостаточности, печеночной недостаточности, постоянной потери волос, подавления костного мозга, нарушения чувствительности или парестезий в руках и ногах, дисеминированного внутрисосудистого свертывания и уменьшенном количества сперматозоидов.

Сульфоновые антибиотики

Используются при инфекционных болезнях (например, проказа); однако, сульфон эффективен при воспалительных болезнях. Механизм действия включает ингибирование свободных радикалов нейтрофилами. В большинстве случаев, это лечение эффективно только при кожных формах уртикарного васкулита.

Дапсон (Авлосульфон)

Предпочтительный сульфон. Другие сульфоны должны быть метаболизированы в дапсон для получения эффекта. Механизм действия подобен сульфонамидам, в которых конкурентоспособные антагонисты парааминобензойной кислоты предотвращают формирование фолиевой кислоты, ингибируя бактериальный рост.
Методические рекомендации для дерматологического использования были хорошо описаны при герпетиформном дерматите. Большинство сообщений об эффекте при уртикарном васкулите используют методические рекомендации для герпетиформного дерматита. Он широко использовался при хронической буллезной болезни у детей.
Взрослые
50 мг/сут внутрь начально; может быть увеличен на 50 мг/нед до 300 мг/сут
Дети
1-2 мг/кг/сут внутрь
Беременность
Риск эмбриотоксичности был показан в исследованиях на животных, но не установлен у людей; может быть использован, если польза перевешивают риск по отношении к зародышу.
Предосторожности
Оцените печеночную и почечную функцию; неблагоприятные эффекты обычно включают гематологичесую и нервную систему; может привести к повреждению аксонов двигательных нервов и, редко, чувствительных нервов; выполняйте еженедельный ОАК (первый месяц); затем ежемесячно (6 месяцев); затем каждые полгода; необходимо прекратить прием, если выявляется существенное снижение тромбоцитов, лейкоцитов или гематопоэза; из-за высокого риска гемолиза; пациенты подвергающиеся другим агентам или состояниям (например, инфекции, диабетический кетоз) склонны к гемолизу; может возникнуть периферическая нейропатия (редко); может иметь место фототоксичность при инсоляции.

Противомаларийные средства

Подобно другим препаратам, используемым для лечения уртикарного васкулита, антималарийные препараты, как считают, проявляют свой эффект за счет противовоспалительных свойств. Противомалярийные средства уменьшают хемотаксис нейтрофилов. Кроме того, они увеличивают pH в лизосомах, который могут влиять на презентацию антигенов. Этот класс лечебных средств обычно эффективен только при кожной форме.

Гидроксихлорохин (Плаквенил)

Предпочтительный противомалярийный препарат из-за его низкой токсичности и высокого профиля эффективности. Обычно хорошо переносится если тщательно соблюдаются предписания врача. Терапия требуется в течение 4-8 недель до оценки эффективности.
Взрослые
6.5 мг/кг внутрь или 400 мг/сут внутрь, или меньше
Дети
3-5 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов; не превышать 400 мг/сут
Беременность
Риск эмбриотоксичности был показан в исследованиях на животных, но не установлен у людей; может быть использован, если польза перевешивают риск по отношении к зародышу.
Предосторожности
Болезни печени, дефицит глюкозо-6 фосфата, псориаз и порфирия; не рекомендуется для долгосрочного использования у детей; необходимо проводить периодический ( в течение 6 месяцев) офтальмологический осмотр; необходимо периодически проверять силу мышц.

Нестероидные противовоспалительные средства

Наиболее часто используются для облегчения умеренной или легкой боли. Основание для использования индометацина является эмпирическим. Он использовался с некоторой эффективностью при кожных проявлениях болезни в нескольких случаях.

Индометацин(Индоцин)

Сообщалось об эффективности при уртикарном васкулите. Быстро абсорбируется; метаболизм происходит в печени посредством деметилирования, деацетилирования и конъюгации с глюкуроновой кислотой; ингибирует синтез простагландинов.
Взрослые
100-150 мг/сут внутрь в несколько приемов
Дети
1-2 мг/кг/сут внутрь в 2-4 приема; не превышать 150-200 мг/сут
Беременность
Риск эмбриотоксичности был показан в исследованиях на животных, но не установлен у людей; может быть использован, если польза перевешивают риск по отношении к зародышу.
Предосторожности
Категория D в третьем триместре беременности; может произойти острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипонатрийемия, интерстициальный нефрит и почечный папиллярный некроз; риск увеличения острой почечной недостаточности у пациентов с существовавшими ранее блезнями почек или угрозе почечного кровоизлияния; может возникнуть обратимая лейкопения (прекратиться при постоянной лейкопении, гранулоцитопении или тромбоцитопении)

Цитостатики

Азатиоприн может использоваться как экономящий стероиды агент, как только другие терапевтические варианты были использованы. Измерение тиопурин метилтрансферазы может помочь гарантировать безопасное и оптимальное лечение азатиоприном.

Азатиоприн (Имуран)

Предшественник пурина, который влияет на формирование аденина и гуанина. В результате возникает нарушение синтеза ДНК в иммунокомпетентных клетках типа лимфоцитов, которые делятся быстро в течение воспалительного процесса. Имеет медленное начало действия; редко используется как монотерапия.
Взрослые
1 мг/кг/сут 2-4 раза в день (эмпирически) или на основании уровня TPMT; дозу увеличивают на 0.5 мг/кг/сут после 6-8 нед, если необходимо; 2 мг/кг/сут - максимальные дозы для большинства дерматологических целей
Дети
Не установлено.
Беременность
D - эмбриональный риск, доказан на людях; возможно использовать, только если польза перевешивают риск в отношении зародыша

Глюкокортикоиды

Часто лечение выбора. Однако, учитывая их долгосрочные профили неблагоприятных эффектов, они используются только при выраженной кожной форме или при наличии системных признаков. Для долгосрочного лечения может потребоваться комбинация преднизолона и другого типа лечения.

Преднизолон (Дельтазон)

Хотя эти препараты самые эффективные, профиль неблагоприятных эффектов не позволяет его использовать как препарат первой линии. Рассматривайте его только после неудачного лечения антигистаминными средствами, индометацином, колхицином, дапсоном или гидроксихлорохином. Эффект на уртикарный васкулит вероятно связан с его противовоспалительным эффектом. Этот класс медикаментов уменьшает проницаемость капилляров и ингибирует митотическую активность лимфоцитов.
Взрослые
0.5-1.5 мг/кг/сут внутрь изначально; снижают по мере уменьшения проявлений болезни;
Дети
0.5-2 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов

Дальнейшее ведение амбулаторного больного

* Как только поставлен диагноз уртикарный васкулит, последующее ведение зависит от уровня комплемента пациента.

-- Если уровень комплемента нормальный, следите за симптомами пациента и реакцией на лечение.

-- Если уровень комплемента низкий, следите за сопутствующими осложнениями, связанными с гипокомплементарностью.

Прогноз

* Уртикарный васкулит имеет тенденцию к хроническому течению и пациенты должны быть об этом предупреждены. Для большинства пациентов эта болезнь, которая затрагивает только кожу, у меньшинства пациентов развиваются системные осложнения.

Обучение пациента

* Как только установлено, что уртикарный васкулит может быть хроническим, необходимо обучить пациентов о его течении.

* Для лучшего образования пациентов посетите Центр Аллергии

Разное

Судебно-Медицинские ошибки

* Ошибка в дифференцировке между крапивницей и уртикарным васкулитом может привести к развитию потенциальных системных осложнений, связанных с уртикарным васкулитом.

* Отказ получить лабораторные исследования комплемента увеличивает вероятность развития системных осложнений.

* Отказ искать связанные состояния, чтобы пациента можно было вести эффективно или передать доугим специалистам.

Возвышающиеся эритематозные волдыри с поствоспалительной гиперпигментацией при уртикарном васкулите.

Гистологическое изображение уртикарного васкулита при малом увеличении показывает лейкоцитокластический васкулит с повреждением сосудистой стенки и нейтрофильной инфильтрацией.

Гистология уртикарного васкулита при большом увеличении показывает обширное скопление фибрина в сосудистой стенке. Вокруг сосудов - смешанный инфильтрат, преимущественно состоящий из нейтрофилов с лейкоцитов.

Прикрепления: 8253958.jpg (93.1 Kb) · 9606768.jpg (91.4 Kb) · 8715356.jpg (296.4 Kb)