Линейный IgA дерматоз

wahib

Дата: Вторник, 27.10.2009, 08:21 | Сообщение # 1

Египет

Группа: Пользователи

Сообщений: 30

Статус: Offline

Linear IgA Dermatosis

Introduction

Background

Linear immunoglobulin A (IgA) dermatosis (LAD) is an autoimmune subepidermal vesiculobullous disease that may be idiopathic or drug-induced. Children and adults are affected, with disease of the former historically referred to as chronic bullous dermatosis of childhood. The clinical presentation is heterogeneous and appears similar to other blistering diseases, such as bullous pemphigoid and dermatitis herpetiformis.

Pathophysiology

Linear IgA dermatosis is an autoimmune disease histopathologically characterized by the linear deposition of IgA at the basement membrane zone (BMZ). Antibody deposition leads to complement activation and neutrophil chemotaxis, which eventuates in loss of adhesion at the dermal-epidermal junction and in blister formation. Disease in children is immunologically identical to that of adults. The mechanism of loss of self-tolerance to target antigens is unknown.
Within the dermal-epidermal junction, different antigenic target sites, including the lamina lucida, the sublamina densa, or both locations simultaneously, have been identified. The best-characterized antigen is a 97-kd protein extracted from human epidermis that binds IgA antibodies from sera of patients with linear IgA dermatosis. Sera that binds the 97-kd antigen localizes to the lamina lucida of salt-split skin. Originally thought to be a unique protein of the lamina lucida, further research reveals that the 97-kd protein may represent a portion of the extracellular domain of the 180-kd bullous pemphigoid antigen (BPAg2).1
The same patient sera have been shown to bind a 120-kd antigen in the BMZ. The 97- and 120-kd antigens may represent cleaved fragments of BPAg2, which exist as such in vivo or are produced by proteolytic digestion in vitro. These smaller molecules could also be alternative splicing products of the same BPAg2 gene. Because antibodies that bind the 97- and 120-kd antigens do not recognize the 180-kd BPAg2, the former may express unique epitopes distinct from those of the parent protein.
A recent case series reported patients with sera not reactive against the 97-kd antigen but rather against both bullous pemphigoid antigens. Of 11 patients, a 230-kd antigen (BPAg1) was recognized in 6 patients and BPAg2 was recognized in 5 patients. The authors suggest that an IgA-specific immune response may occur against bullous pemphigoid antigens in linear IgA dermatosis. These results are provocative given that the 97-kd linear IgA dermatosis antigen may represent a portion of the extracellular domain of BPAg2.
A 285-kd target antigen has been identified in the lamina lucida and the sublamina densa; this antigen is recognized by circulating antibodies in some patients with linear IgA dermatosis, but it has not been further characterized. A 250-kd dermal antigen corresponding to collagen VII of anchoring fibrils has also been reported as a target antigen in some patients.
Linear IgA dermatosis illustrates the importance of identifying the target antigen. In cases where type VII collagen is the molecule against which the antibody response is directed, patients are less likely to be responsive to treatment. Thus, viewing this condition as a subset of epidermolysis bullosa acquisita is better. Similarly, patients with antibodies directed against the bullous pemphigoid antigens may be classified as having bullous pemphigoid but with an IgA response rather than an IgG response. Until more patients are reported whose antibody response is detailed to the molecular level and until this definition becomes clinically available, these heterogeneous patients will continue to be grouped into a single category, linear IgA dermatosis.

Frequency

United States

The prevalence of linear IgA dermatosis in Utah has been estimated as 0.6 per 100,000 adults. The prevalence in children has not been reported.

International

The incidence of adult linear IgA dermatosis in southern England has been estimated to be 1 case in 250,000 population per year. The incidence in France has been reported as 0.13 in 250,000 population.2 Estimates have not been reported for linear IgA dermatosis in children.

Mortality/Morbidity

The mean duration of idiopathic linear IgA dermatosis of childhood is 3.9 years, ranging from 2.1-7.9 years. Remission has been reported to occur in 64% of children, in most cases within 2 years. Disease of adults is more protracted, with a mean duration of 5.6 years, lasting anywhere from 1-15 years. The remission rate in adults is less than that in children (48%). The disease tends to wax and wane in severity. Drug-induced cases typically resolve quickly once the causative agent is identified and withdrawn. Cutaneous lesions usually heal without scarring.
Lesions of the mucous membranes heal with scarring and pose considerable morbidity. Desquamative gingivitis may secondarily damage teeth. Ocular linear IgA dermatosis may be indistinguishable from cicatricial pemphigoid and lead to blindness.3 Involvement of the pharynx, the larynx, the nose, the rectum, and the esophagus has been reported.
A retrospective study of 12 women with linear IgA dermatosis showed improvement during pregnancy, usually by 10 weeks' gestation. Improvement was most marked in the third trimester. The most common agent used for treatment of linear IgA dermatosis is dapsone, which is classified as pregnancy class C (uncertain safety; animal studies show an adverse effect, no human studies) by the US Food and Drug Administration. In this series, the authors observed no serious adverse effects from dapsone during 11 pregnancies. Postpartum relapses of linear IgA dermatosis were common, occurring in 1 case within 2 hours. The range of time to relapse for the remaining 11 patients was 1-6 months, with 3 patients achieving complete remission at 2 years. Fetal outcome was unaffected by the disease.4

Sex

Some case series have reported a slight female preponderance; the female-to-male ratio is 1.6:1.

Age

Linear IgA dermatosis has a bimodal age of onset. Disease in children commences at ages ranging from 6 months to 10 years, with a mean of 3.3-4.5 years based on 2 case series. Disease of adults ranges from 14-83 years, with a mean of 52 years. Disease is most common in the nonreproductive years. Drug-induced disease is more likely to occur in the older population because this group is often being treated for multiple medical conditions.

Clinical

History

• Some patients note a prolonged period of prodromal itching or transient pruritus or burning before lesions appear.
• Patients with ocular manifestations may complain of pain, grittiness, or discharge.
• Bullae may be chronic, or lesions may appear acutely, as seen in drug-induced disease. Rash latency in vancomycin-induced cases of linear IgA dermatosis ranges from 1-13 days after the first dose. Review of medication exposures and delineation of the drug timeline are crucial in identifying potential inciting agents.
Physical
• The classic primary lesions of linear IgA dermatosis are clear and/or hemorrhagic round or oval vesicles or bullae on normal, erythematous, or urticarial skin. Cutaneous manifestations may also include erythematous plaques, blanching macules and papules, or targetoid erythema multiforme–like lesions. The diagnosis is not dependent on the presence of vesicles and/or bullae and a morbilliform variant has been described (Billet et al).
o Bullae may be discrete or arranged in a herpetiform pattern, often described as the cluster of jewels sign. Alternatively, vesicles and bullae may be seen at the edge of annular or polycyclic lesions, the appearance of which has been described as the string of beads sign (see Media File 1).
o The distribution of linear IgA dermatosis differs between adults and children. Lesions in children are typically localized to the lower abdomen and anogenital areas with frequent involvement of the perineum (see Media File 2). Other sites of involvement include the feet, the hands, and the face, particularly the perioral area. In adults, the trunk and the limbs are most commonly affected. In adults, involvement of the perineum and the perioral area is less frequent than in children. Lesions in both children and adults may be distributed symmetrically or asymmetrically. Dermatitis herpetiformis–like involvement of the extensor surfaces of the knees and the elbows is seen infrequently.
o Crusts, excoriations, erosions, or ulcers may be present.
• Oral manifestations are common in children and adults with linear IgA dermatosis. Oral lesions include vesicles, ulcerations, erythematous patches, erosions, desquamative gingivitis, or erosive cheilitis, and they may precede skin lesions.5
• Both children and adults frequently complain of ocular symptoms, such as grittiness, burning, or discharge. Ophthalmologic findings even in the absence of ocular complaints may include subconjunctival fibrosis, shrinkage of the fornices, symblepharon formation, and cicatricial entropion with trichiasis (see Media File 3).6

Causes

The list of agents implicated in linear IgA dermatosis continues to grow, especially with regard to medications. Many patients report prodromal events, such as illnesses or ingestion of drugs. In absent large series or a preponderance of case reports, only a subset of cases have identifiable causes. Gluten-sensitive enteropathy is not associated with linear IgA dermatosis.
• Seventeen case reports have implicated vancomycin in linear IgA dermatosis. Of all reported causative drugs, it is the best-documented agent in the literature.7 Other potential triggers and include the following: amiodarone, ampicillin sodium, captopril, cefamandole nafate, cyclosporine, depot sulfonamide, diclofenac, glibenclamide, interferon gamma and interleukin 2, iodine contrast agent, lithium carbonate, penicillin sodium, phenytoin sodium, somatostatin, sulfamethoxazole/trimethoprim, sulfisoxazole, topical sodium hypochlorite (1), moxifloxacin, amoxicillin-clavulanate, and vigabatrin.
• Preceding illnesses, such as typhoid, brucella, tuberculosis, antibiotic-treated tetanus, varicella, herpes zoster, Paecilomyces lung infection, gynecologic infections, and upper respiratory infections, have all been reported in association with linear IgA dermatosis. The significance of these associations is uncertain. Their potential role in stimulation of the IgA mucosal system has yet to be elucidated.
• Linear IgA dermatosis associated with malignancy has been reported in as many as 5% of cases. Lymphoproliferative malignancies, specifically Hodgkin disease, non-Hodgkin lymphoma, and chronic lymphocytic leukemia have been described.8 Linear IgA dermatosis has also been reported with solid tumors, such as bladder carcinoma. Other associated malignancies include polycythemia rubra vera, plasmacytoma, multiple myeloma, ocular melanoma, squamous cell carcinoma of the esophagus, breast carcinoma, uterine carcinoma, eccrine carcinoma, metastatic squamous cell carcinoma, colon carcinoma, thyroid carcinoma, retroperitoneal carcinoma, metastatic hypernephroma, pancreatic carcinoma, and hydatidiform mole. The validity of the association between linear IgA dermatosis and malignancy remains to be proven.
• Because linear IgA dermatosis is itself an autoimmune disease, an association with other such disorders is interesting despite proven causality. Cases have been described in association with systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, polymyalgia rheumatica, hypothyroidism, chronic hepatitis, Crohn disease, ulcerative colitis, multiple sclerosis, acquired hemophilia, and IgA nephropathy. Again, these associations may be coincidental.
• Linear IgA dermatosis in children has been reported in association with human leukocyte antigen B8 (HLA-B8), but the significance of this finding is unknown.
• Pancreatic lipase deficiency has been reported once in association with linear IgA dermatosis.

Differential Diagnoses

Epidermolysis Bullosa Acquisita

Workup

Laboratory Studies

• Immunofluorescence studies
o Direct immunofluorescence study of both perilesional skin and healthy skin typically shows linear deposition of IgA at the BMZ. Linear deposition of C3 may also be seen. Direct immunofluorescence study of salt-split skin reveals IgA deposition on either the dermal side (blister floor) or the epidermal side (blister roof). Some patients demonstrate both linear IgA deposition and immunoglobulin G (IgG) deposition at the BMZ. Immunoglobulin M (IgM) deposition has rarely been reported.
o Serum should be obtained for indirect immunofluorescence studies. Approximately 50% of patients with linear IgA dermatosis have detectable circulating antibody that binds to the BMZ. Sensitivity is greater for immunofluorescence studies performed on salt-split healthy human skin. Circulating antibody titers are typically low (1:10 to 1:20). When present, linear deposition of antibody is observed at the BMZ or at the blister roof or floor in salt-split skin. Children with linear IgA dermatosis may demonstrate circulating anti-BMZ antibodies more frequently than adults.
• In patients with atypical presentations, additional testing, including bacterial culture and Gram stain of blister fluid to rule out bullous impetigo and Tzanck smear to rule out herpes virus infection, may be helpful.

Histologic Findings

Early urticarial papules or plaques reveal neutrophils aligned along the BMZ accompanied by vacuolar change. Neutrophilic microabscesses may be seen in dermal papillae (see Media File 4). Fully developed lesions reveal subepidermal blistering with a predominantly polymorphonuclear infiltrate, although mononuclear cells and eosinophils may be present. Obtaining a frozen section of a blister roof may be helpful in some patients to rule out full-thickness epidermal necrosis as seen in toxic epidermal necrolysis.

Treatment

Medical Care

Bullae do not need special care, as long they remain intact. Ruptured lesions and erosions should be covered with sterile dressings. Infected lesions may be treated with topical mupirocin and sterile dressing changes twice daily.

Consultations

• Consult a dermatologist.
• Consult an ophthalmologist. Patients with linear IgA dermatosis can have changes, such as fine scarring, in the absence of ocular complaints. Therefore, most, if not all, patients once diagnosed should be seen by an ophthalmologist.

Medication

Large, randomized, placebo-controlled, double-blind studies have not been performed for the treatment of linear IgA dermatosis in children or adults. Most cases have been reported to respond to dapsone or sulfapyridine. Some clinicians favor the use of sulfapyridine because of the lower incidence of adverse effects.9 However, some patients' conditions may not respond to sulfapyridine but do respond to treatment with dapsone. A response may be seen in 48-72 hours. Other reportedly useful medications include prednisone, sulfamethoxypyridazine, colchicine, dicloxacillin, mycophenolate mofetil, and intravenous immunoglobulin in a single patient with chronic renal failure.
Drug-induced disease may be treated merely by withdrawal of the offending agent. In cases of linear IgA dermatosis induced by vancomycin, new lesions stop forming within approximately 2 weeks of withdrawal.10 Particularly severe cases of drug-induced linear IgA dermatosis respond to a short course of oral corticosteroids.

Leprostatic agents

These agents have been shown to be beneficial in the treatment of linear IgA dermatosis.

Dapsone (Avlosulfon)

Bactericidal and bacteriostatic against mycobacteria; mechanism of action is similar to that of sulfonamides where competitive antagonists of PABA prevent formation of folic acid, inhibiting bacterial growth.

Adult

25-100 mg PO qd initial; if blistering is not controlled, use 50-mg increments q1-2wk; most patients require 200 mg PO qd or less

Pediatric

1-2 mg/kg PO qd initial; not to exceed 3-4 mg/kg/d

Sulfonamides

These agents exert bacteriostatic action by competitive antagonism of para-aminobenzoic acid (PABA). Microorganisms that require exogenous folic acid and do not synthesize folic acid are not susceptible to the action of sulfonamides.

Sulfapyridine

Competitive antagonist of PABA. Mechanism of action in linear IgA dermatosis is unknown.

Adult

500 mg PO bid initial; increase by 1 g q1-2wk until disease is controlled; may require 1-4 g/d

Pediatric

35 mg/kg PO bid; not to exceed 100 mg/kg/d

Corticosteroids

These agents have anti-inflammatory properties and cause profound and varied metabolic effects. In addition, these agents modify the body's immune response to diverse stimuli.

Prednisone (Deltasone)

Immunosuppressant for treatment of autoimmune disorders; may decrease inflammation by reversing increased capillary permeability and suppressing PMN activity. Stabilizes lysosomal membranes and also suppresses lymphocyte and antibody production.

Adult

5-60 mg/d PO qd or divided bid/qid; taper over 2 wk as symptoms resolve; 0.5-2 mg/kg/d; taper as condition improves; single morning dose is safer for long-term use, but divided doses have more anti-inflammatory effect

Pediatric

4-5 mg/m2/d PO; alternatively, 0.05-2 mg/kg PO divided bid/qid; taper over 2 wk as symptoms resolve

Anti-inflammatory agents

These agents modulate events leading to inflammatory reactions.

Colchicine

Decreases leukocyte motility and phagocytosis in inflammatory responses.

Adult

0.5-1.2 mg PO initially, followed by 0.5-0.6 q1-2h or 1-1.2 mg q2h until a satisfactory response attained; not to exceed 4 mg/d

Pediatric

<12 years: Not established
>12 years: Administer as in adults

Antibiotics

Empiric antimicrobial therapy must be comprehensive and should cover all likely pathogens in the context of the clinical setting.

Dicloxacillin (Dycill, Dynapen)

Treatment of infections caused by penicillinase-producing staphylococci. May use to initiate therapy when staphylococcal infection is suspected.

Adult

125-250 mg PO q6h

Pediatric

<40 kg: 12.5 mg/kg/d PO q6h
>40 kg: 125 mg PO q6h

Immunoglobulins

These agents are used to improve the clinical and immunologic aspects of the disease. They may decrease autoantibody production and increase solubilization and removal of immune complexes.

Immune globulins intravenous (IVIG, Gammagard, Gamimune)

Neutralizes circulating antibodies and down-regulates proinflammatory cytokines, including INF-gamma; blocks Fc receptors on macrophages; suppresses inducer T and B cells; augments suppressor T cells; blocks complement cascade.

Adult

2g/kg IV over 10-12 h

Pediatric

Administer as in adults

Follow-up

Further Outpatient Care

• Patients should be closely monitored after initiating therapy with dapsone or sulfapyridine.
• The medication tables (see Medication section above) provide appropriate laboratory follow-up intervals.
• If patients do not respond to dapsone or sulfapyridine, the diagnosis should be reconsidered.

Наталья

Дата: Вторник, 27.10.2009, 08:33 | Сообщение # 2

Группа: Администраторы

Сообщений: 229

Статус: Offline

Линейный IgA дерматоз

Введение

Фон

Линейный иммуноглобулин (IgA) дерматоз (ЛАД) - аутоиммунная подэпидермальная везикулобуллезная болезнь, которая может быть идиопатической или инициирована препаратом. Бывает у детей и взрослых, ранее именовалась как детский хронический буллезный дерматоз. Клинические проявления гетерогенны и подобны другим буллезным заболеваним, типа буллезного пемфигоида и герпетиформного дерматита.

Патофизиология

Линейный IgA дерматоз - аутоиммунное заболевание, гистопатологически характеризующееся линейным смещением IgA в зоне базальной мембраны(БМЗ). Смещение антител ведет к активации комплемента и хемотаксису нейтрофилов, которые приводят к потере адгезии в дермо-эпидермальном соединении и в формированию пузыря. Болезнь у детей иммунологически идентична взрослым. Механизм потери аутотолерантности к целевым антигенам неизвестен.
В пределах дермо-эпидермального соединения были идентифицированы различные антиген- целевые участки, включая светлую пластинку, тонкую пластинку или оба местоположения одновременно. Лучше всего охарактеризован антиген - 97-kd белок, извлеченный из эпидермиса человека, который связывает IgA антитела сыворотки пациентов с линейным IgA дерматозом. Сывороточный 97-kd антиген локализуется в светлой пластинке кожи. Первоначально считали, что это уникальный белок светлой пластинки, дальнейшие исследования показали, что 97-kd белок может представлять часть внеклеточной области 180-kd антигена буллезного пемфигоида (BPAg2).
Сыворотки тех же пациентов показали связь120-kd антигена с БМЗ. 97-и 120-kd антигены могут представить расколотые фрагменты BPAg2, которые существуют также in vivo или произведены протеолитическим вывариванием in vitro. Эти меньшие молекулы могли также быть альтернативными соединениями, продуктами того же самого BPAg2 гена. Поскольку антитела, которые связывают 97-и 120-kd антигены, не узнают 180-kd BPAg2, прежний может выразить уникальные антигенные детерминанты, отличные от таковых родительского белка.
Недавние случаи сообщили о пациентах с сыворотками, не реактивными против 97-kd антигена, а скорее против обоих антигенов буллезного пемфигоида. Из 11 пациентов, 230-kd антиген (BPAg1) был обнаружен у 6 пациентов, и BPAg2 был обнаружен у 5 пациентов. Авторы предполагают, что IgA-спецфичный иммунный ответ может произойти против антигенов буллезного пемфигоида при линейном IgA дерматозе. Эти результаты указывают, что 97-kd антиген линейного IgA дерматоза может представить часть внеклеточного домена BPAg2.
285-kd целевой антиген был идентифицирован в светлой и темной пластинках; этот антиген признан циркулирующими антителами у некоторых пациентов с линейным IgA дерматозом, но это не было далее охарактеризовано. О 250-kd кожном антигене, соответствующем коллагену VII из фиксирующих волокон также сообщили как о целевом антигене у некоторых пациентов.
Линейный IgA дерматоз иллюстрирует важность идентификации целевого антигена. В случаях, когда коллаген VII типа - молекула против который направлен ответ антитела, пациенты менее вероятно будут отзывчивыми к лечению. Таким образом, лучше рассматривать это состояние как подтип приобретенного буллезного эпидермолиза. Точно так же пациенты с антителами, направленными против антигенов буллезного пемфигоида могут классифицироваться как имеющие буллезный пемфигоид, но с IgA ответом, а не IgG ответом. Пока о большем количестве пациентов не сообщается, чей ответ антител детализирован на молекулярном уровне и пока их определение станет клинически доступным, эти гетерогенные пациенты продолжат быть сгруппированными в отдельную категорию, линейный IgA дерматоз.

Частота

Соединенные Штаты

Распространенность линейного IgA дерматоза в Штате Юта была оценена как 0.6 на 100 000 взрослого населения. О распространенности у детей не сообщалось.

Международные данные

Частота взрослого линейного IgA дерматоза в южной Англии была 1 случай на 250 000 населения в год. О частоте во Франции сообщали как 0.13 на 250 000 населения. Об частоте линейного IgA дерматоза у детей не сообщали.

Смертность/Заболеваемость

Средняя продолжительность идиопатического линейного IgA дерматоза детства - 3.9 года, в пределах от 2.1-7.9 лет. Ремиссия, как сообщали, происходила у 64 % детей, в большинстве случаев в течение 2 лет. Болезнь взрослых более длительна, со средней продолжительностью 5.6 лет, длительность около 1-15 лет. Частота ремиссии у взрослых меньше, чем у детей (48 %). Болезнь имеет тенденцию к нарастанию и убыванию тяжести. Индуцированные лекарствами случаи обычно разрешаются быстро, как только возбудитель идентифицирован и уничтожен. Кожные высыпания обычно заживают без рубцов.
Повреждения слизистых мембран заживают с рубцеванием и имеют значительную заболеваемость. Десквамативны гингивит может во вторую очередь повредить зубы. Глазной линейный IgA дерматоз может быть неразличим от рубцового пемфигоида и вести к слепоте. Сообщали о вовлечение зева, гортани, носа, прямой кишки и пищевода.
Ретроспективное исследование 12 женщин с линейным IgA дерматозом показало улучшение во время беременности, обычно в соке 10 недель. Улучшение было больше всего отмечено в третьем триместре. Самый частый агент, используемый для лечения линейного IgA дерматоза - дапсон, который классифицируется как класс беременности C (сомнительная безопасность; исследования на животных показывают неблагоприятный эффект, никаких исследований на людях нет) FDA. В этом иследовании, авторы не наблюдали никаких серьезных неблагоприятных эффектов от дапсона у 11 беременных. Постнатальные обострения линейного IgA дерматоза были часты, встречаясь в 1 случае в течение 2 часов. Диапазон времени обострения у 11 пациентов был 1-6 месяцев, 3 пациента достигли полной ремиссии в течение 2 лет. Эмбрион был незатронут болезнью.

Пол

Некоторые иследования сообщили о небольшом женском превосходстве; отношение женщины:мужчины - 1.6:1.

Возраст

Линейный IgA дерматоз имеет бимодальный возраст начала болезни. Болезнь у детей начинается в возрасте от 6 месяцев до 10 лет, в среднем 3.3-4.5 лет, основанных на 2 исследованиях. Болезнь взрослых располагается от 14 до 83 лет, в среднем 52 года. Болезнь является наиболее часто в нерепродуктивном возрасте. Инициированная препаратом болезнь, более вероятно, произойдет у старшего населения, потому что эту группу часто лечат от различных медицинских состояний.

Клиника

Анамнез

• Некоторые пациенты обращают внимание на длительный период продромального зуда или преходящий зуд или жжение до появления высыпаний.
• Пациенты с глазными проявлениями могут жаловаться на боль, ощущение песка в глазу или отделяемое.
• Пузыри могут быть хроническими или высыпания могут появиться остро, как замечено при инициированной препаратом болезни. Латентный период в случаях линейного IgA дерматоза, вызванного ванкомицином от 1 до13 дней после первой дозы. Обзор приема препарата и графика времени приема препарата является решающим в идентификации потенциального воспалительного агента.
Физический осмотр
• Классические первичные высыпания линейного IgA дерматоза стерильные и/или геморрагические округлые или овальные пузырьки или пузыри на нормальной, эритематозной или уртикарной коже. Кожные проявления могут также включать эритематозные бляшки, бледные пятна и папулы или мишеневидную эритему подобную многоморфной. Диагноз не зависит от присутствия пузырьков и/или булл и был описан кореподобный вариант (Биллет и др).
o Пузыри могут быть дискретны или располагаться герпетиформно. Альтернативно, пузырьки и буллы могут быть замечены на краю кольцевых или полициклических высыпаний, появление которых было описано как нить бусинок .
o Распределение линейного IgA дерматоза отличается между взрослыми и детьми. Высыпания у детей обычно ограничиваются нижней частью живота и аногенитальной областью с частым вовлечением промежности. Другие участки включают ноги, руки, и лицо, особенно периоральную область. У взрослых, туловище и конечности поражаются наиболее часто. У взрослых вовлечение промежности и периоральной области менее часто, чем у детей. Высыпания и у детей и у взрослых могут быть распределены симметрично или асимметрично. Вовлечение разгибающей поверхностей коленей и локтей подобно герпетиформному дерматиту замечено нечасто.
o Корки, экскориации, эрозии или язвы могут присутствовать.
• Оральные проявления часты у детей и взрослых с линейным IgA дерматозом. Оральные высыпания включают пузырьки, изъязвления, эритематозные бляшки, эрозии, десквамативный гингивит или эрозийный хейлит и они могут предшествовать повреждениям кожи.
• И дети и взрослые часто жалуются на глазные симптомы, типа ощущения песка в глазах, жжения или слезотечения. Офтальмологический осмотр даже в отсутствии глазных жалоб может выявить подконъюнктивальный фиброз, уменьшение свода, формирование симблефарона и рубцовый энтропион с трихиазом .

Причины

Список агентов, провоцирующих линейный IgA дерматоз продолжает расти, особенно в отношении медикаментов. Много пациентов сообщают о продромальных явлениях, типа болезней или приема лекарств. В большей части сообщение о причине отсутствует, только небольая группа случаев имеет опознаваемые причины. Глютеновые энтеропатии не связаны с линейным IgA дерматозом.
• Имеется 17 сообщений о причастности ванкомицина к линейному IgA дерматозу. Из всех сообщенных этиологических препаратов, это – лучше всего описанный агент в литературе. Другие потенциальные спусковые механизмы включают следующее: амиодарон, ампициллин, каптоприл, цефамандол нафат, циклоспорин, сульфаниламиды, диклофенак, глибенкламид, гамма интерферон и интерлeйкин 2, иод содержащие препараты, карбонат лития, натрий пенициллин, натрий фенитоин, соматостатин, сульфаметоксазол / триметоприм, сульфизоксазол, местный гипохлорид натрия (1), моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат и вигабатрин.
• Ранее перенесенные болезни, типа тифа, бруцеллеза, туберкулеза, леченного антибиотиком столбняка, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, Paecilomyces инфекции легких, гинекологических инфекций и инфекций верхних дыхательных путей ассоциируются с линейным IgA дерматозом. Значение этих ассоциаций является сомнительным. Их потенциальная роль в возбуждении IgA системы слизистой оболочки должна все же быть объяснена.
• О линейном IgA дерматозе, связанный со злокачественными новообразованиями сообщили в 5 % случаев. Лимфопролиферативные опухоли, в частности болезнь Ходжкина, неходжжкинская лимфома и хроническая лимфоцитарная лейкемия были описаны. О линейном IgA дерматозе также сообщали при солидных опухолях, типа карциномы мочевого пузыря. Другие ассоциированные злокачественные опухоли включают эритроз, плазмацитому, множественную миелому, глазную меланому, плоскоклеточную карциному пищевода, грудную карциному, утробной карциномы, eccrine карцинома, метастатическая squamous карцинома ячейки, карцинома двоеточия, карцинома щитовидной железы, ретроперитонеальную карциному, метастатическую гипернефрому, панкреатическую карциному и пузырный занос . Законность ассоциации между линейным IgA дерматозом и злокачественностью остается доказать.
• Поскольку линейный IgA дерматоз - самостоятельное аутоиммунное заболевание, ассоциация с другими такими нарушениями интересна, несмотря на доказанную причинную связь. Были описаны случаи в ассоциации с системной кранной волчанкой, дерматомиозитом, ревматоидным артритом, ревматоидной полимиалгией, гипотиреозом, хроническим гепатитом, болезнью Крона, язвенным колитом, рассеянным склерозом, приобретеной гемофилией и IgA нефропaтией. Таже, эти ассоциации могут быть случайными.
• О линейном IgA дерматозе у детей сообщили в ассоциации с человеческим антигеном лейкоцита B8 (HLA-B8), но значение этого наблюдения не известно.
• Однажды о дефиците панкреалипазы сообщалось в ассоциации с линейным IgA дерматозом.

Дифференциальный диагноз

Приобретенный буллезный эпидермолиз

Лабораторные исследования

• Иммунофлюоресцентное исследование
o Прямая иммунофлюоресценция и кожи в области высыпаний и здоровой кожи обычно показывает линейное смещение IgA в БМЗ. Линейное смещение C3 может также быть замечено. Прямая иммунофлюоресценция кожи показывает смещение IgA в дерме (дно пузыря) или эпидермисе (покрышка пузыря). Некоторые пациенты демонстрируют линейное смещение и IgA и IgG в БМЗ. О смещении иммуноглобулина М. (IgM) редко сообщали.
o Для непрямой иммунофлюоресценции должна быть получена сыворотка. Приблизительно 50 % пациентов с линейным IgA дерматозом имеют обнаружимые циркулирующие антитела, которые связываются с БМЗ. Чувствительность больше при иммунофлюоресценции, выполненной при обработке здоровой человеческой кожи солевым раствором. Титры циркулирующих антител обычно низки (1:10 - 1:20). Линейное смещение антител наблюдается в БМЗ или в покрышке пузыря в обработанной коже. Дети с линейным IgA дерматозом могут демонстрировать циркулирующие анти-БМЗ антитела более часто, чем взрослые.
• У пациентов с атипичными проявлениями дополнительные исследования, включая бактериальный посев и окраску по Грамму жидкости пузыря для исключения буллезного импетиго и мазок Тцанка для исключения герпетической инфекции, могут быть полезны.

Гистологические результаты

Ранние уртикарные папулы или бляшки показывают нейтрофилы, расположенные на одной линии вдоль БМЗ, сопровождаемые изменением вакуолей. Нейтрофильные микроабсцессы может быть обнаружены в сосочковой слое дермы. Развернутые высыпания показывают подэпидермальные вздутия с преобладанием полиморфноядерного инфильтрата, хотя мононуклеарные клетки и ацидофильные гранулоциты могут присутствовать. Получение замороженной секции крышки пузыря может быть полезно у некоторых пациентов для исключения полного эпидермального некроза, что наблюдается при токсическом эпидермальном некролизе.

Лечение

Медицинское обслуживание

Пузыри не нуждаются в специальном уходе, поскольку они долго остаются неповрежденными. Разорванные высыпания и эрозии должны быть покрыты асептическими повязками. Инфицированные высыпания можно обработать местным мупироцином с наложением стерильной повязки дважды в день.

Консультации

• Консультация дерматолога.
• Консультация офтальмолога. Пациенты с линейным IgA дерматозом могут иметь изменения, типа тонких рубцов, в отсутствии глазных жалоб. Поэтому, большая часть, если не все пациенты имеющие этот диагноз должны быть осмотрены офтальмологом.

Терапия

Большие рандомизированные плацебо-контролируемые двойные-слепые исследования не были выполнены для лечения линейного IgA дерматоза у детей или взрослых. Большинство случаев, как сообщалось, отвечало на дапсон или сульфапиридин. Некоторые клиницисты одобряют использование сульфапиридина из-за более низкой частоты неблагоприятных эффектов. Однако, некоторые пациенты не реагируют на сульфапиридин, но действительно отвечают на лечение дапсоном. Ответ может быть замечен через 48-72 часа. Другие по сообщениям эффективные препараты включают преднизолон, сульфаметоксипиридазин, колхицин, диклоксациллин, микофенолат мофетил и внутривенный иммуноглобулин у единственного пациента с хронической почечной недостаточностью.
Инициированную препаратом болезнь можно лечить просто изъятием провоцирующего агента. В случаях линейного IgA дерматоза, вызванного ванкомицином, новые высыпания прекращают формироваться в течение приблизительно 2 недель после отмены. Особенно тяжелые случаи медикаментозного линейного IgA дерматоза отвечают на короткий курс пероральных кортикостероидов.

Лепростатики

Эти агенты показали свою эффективность в лечении линейного IgA дерматоза.

Дапсон (Авлосульфон)

Бактерицидное и бактериостатическое средство против микобактерий; механизм действия подобен сульфонамидам, где конкурентоспособные антагонисты PABA предотвращают формирование фолиевой кислоты, ингибируя бактериальный рост.

Взрослые

25-100 мг в сутки п/о начально; если образование вздутий не контролируется, дозу увеличивают на 50 мг в1-2нед; большинство пациентов требует 200 мг в сутки или меньше

Дети

1-2 мг/кг в сутки п/о начально; не превышать 3-4 мг/кг/сут

Беременность

C - эмбриональный риск показан в исследованиях на животных, но не установлен или не изучался у людей; может использоваться, если эффект перевешивают риск по отношению к зародышу

Предосторожности

Агранулоцитоз - редкое осложнение; возникает у пациентов с дефицитом G-6-PD, поскольку дапсон вызывает острый гемолиз у этих пациентов; связан с метгемоглобинемией, особенно у пациентов с дефицитом метгемоглобинредуктазы; менее частые неблагоприятные эффекты включают дозозависимый гепатит и периферическая нейропатия (нейропатия является преимущественно моторной; однако, могут возникать сенсорные нарушения); сообщали о токсическом эпидермальном некролизе, особенно у ВИЧ инфицированных пациентов,;

Сульфониламиды

Эти агенты проявляют бактериостатическое действие конкурентоспособным антагонизмом пара-аминобензойной кислоты (PABA). Микроорганизмы, которые требуют экзогенной фолиевой кислоты и не синтезируют фолиевую кислоту, не восприимчивы к действию сульфониламидов.

Сульфапиридин

Конкурентоспособный антагонист PABA. Механизм действия при линейном IgA дерматозе неизвестен.

Взрослые

500 мг п/о в 2 приема начально; увеличивают на 1 г каждые 1-2 недели до контроля болезни; может требовать 1-4 г/сут

Дети

35 мг/кг п/о в 2 приема; не превышать 100 мг/кг/сут

Беременность

B - эмбриональный риск, не подтвержденный исследованиями на людях, но показан в некоторых исследованиях на животных

Предосторожности

Особенные реакции (например, гиперчувствительные пневмонии, волчаночноподобный синдром, панкреатит, токсический гепатит) могут возникнуть; агранлоцитоз бывает редко; развивается гемолитическая анемия; дефицит фолата может возникнуть вторично из-за аутоинтоксикации; может развиться нефролитиаз, как при других серосодержащих средствах; о токсическом эпидермальном некролизе сообщали при лечении сульфат- содержащими группами;

Кортикостероиды

Эти агенты имеют противовоспалительные свойства и вызывают различные глубокие метаболические эффекты. Кроме того, эти агенты изменяют иммунный ответ организма на разнообразные стимулы.

Преднизолон (Дельтазон)

Иммунодепрессант для лечения аутоиммунных нарушений; может уменьшить воспаление, полностью изменяя повышенную капиллярную проходимость и подавляя PMN деятельность. Стабилизирует мембраны лизосом, а также подавляет лимфоциты и производство антител.

Взрослые

5-60 мг/сут п/о или разделенные на 2-4 приема; снижают в течение более чем 2 нед после разрешения признаков; 0.5-2 мг/кг/сут; снижают по мере улучшения состояния; единственная утренняя доза более безопасна для долгосрочного использования, но разделенные дозы имеют больший противовоспалительный эффект

Дети

4-5 мг/m2/сут п/о; альтернативно, 0.05-2 мг/кг п/о разделенные на 2-4 приема; снижают в течение более чем 2 нед как разрешаются симптомы

Беременность

Предосторожности

Резкая отмена глюкокортикоидов может вызвать надпочечный кризис; гипергликемия, отёк, остеонекроз, миопатия, пептическая язвенная болезнь, гипокалиемия, остеопороз, эйфория, психоз, миастения, подавление роста и инфекции могут возникнуть при использовании глюкокортикоидов
Использование более низких доз при гипотиреозе, болезнях печени и тучности уменьшает связанный кортизолом глобулин (CBG) и увеличивает свободную фракцию стероида; беременность, гипертиреоидизм и параллельная терапия эстрогенами может увеличить уровень CBG

Противовоспалительные средства

Эти агенты модулируют события, ведущие к воспалительным реакциям.

Колхицин

Уменьшает подвижность лейкоцитов и фагоцитоз при воспалительной реакции.

Взрослые

0.5-1.2 мг, п/о первоначально, 0.5-0.6 каждые 1-2часа или 1-1.2 мг каждые 2 часа до достижения удовлетворительного ответа; не превышать 4 мг/сут

Дети

<12 лет: Не установлено
> 12 лет: Как у взрослых

Беременность

C - эмбриональный риск показан в исследованиях на животных, но не установлен или не изучался у людей; может использоваться, если эффект перевешивают риск

Предосторожности

Дозозависимый риск почечной, печеночной недостаточности, постоянной потери волос, подавления костного мозга, снижения чувствительности или парестезий в руках и ногах, распространенной внутрисосудистой коагулопатии и уменьшения количества спермы; обычен

Антибиотики

Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть всесторонней и должна охватить весь вероятный патогенез в контексте клинического проявления.

Диклоксациллин (Дицилл, Динапен)

Лечение инфекций, вызванных, продуцирующими пенициллиназу стафилококками. Может использовать, чтобы начать терапию, когда подозревается стафилококковая инфекция.

Взрослые

125-250 мг п/о каждые 6 часов

Дети

<40 кг: 12.5 мг/кг/сут п/о каждые 6 часов
> 40 кг: 125 мг п/о каждые 6 часов

Беременность

Предосторожности

Мониторинг у пациентов, получающих антикоагулянты; токсичность может увеличиться у пациентов с почечной недостаточностью

Иммуноглобулины

Эти агенты используются, чтобы улучшить клинические и иммунологические аспекты болезни. Они могут уменьшить производство аутоантител и увеличить растворимость и удаление иммунных комплексов.

Иммуноглобулин внутривенный (IVIG, Гаммагард, Гамимун)

Нейтрализует циркулирующие антитела и подавляет провоспалительные цитокины, включая гамма-INF; блокирует Fc рецепторы на макрофагах; подавляет индукторы T и B клеток; подавляет активность T клеток; блокирует каскад комплемента.

Взрослые

2г/кг IV более чем 10-12 часов

Дети

Как у взрослых

Дальнейшее ведение амбулаторных больных*

* Пациенты должны быть тщательно обследованы после терапии дапсоном или сульфапиридином.
* Таблицы лечения (см. раздел выше), обеспечивают соответствующие лабораторные последующие интервалы.
* Если пациенты не отвечают на дапсон или сульфапиридин, диагноз должен быть пересмотрен.