Оценка эффективности терапии ацитретином псориаза ногтей

wahib

Дата: Среда, 04.11.2009, 20:07 | Сообщение # 1

Египет

Группа: Пользователи

Сообщений: 30

Статус: Offline

Evaluation of the Efficacy of Acitretin Therapy for Nail Psoriasis

Tosti A, Ricotti C, Romanelli P, Cameli N, Piraccini BM
Arch Dermatol. 2009;145:269-271

Summary

Most patients with psoriasis have variable nail involvement with clinical manifestations, including irregular pitting, "oil spot" discoloration of the nail bed, and onycholysis. Additional secondary, less specific inflammatory changes include leukonychia, nail thickening, and dystrophic malformation of the nail plate.[1] Patients with severe nail psoriasis are more likely to develop psoriatic arthritis. Additional burdens of psoriatic nail disease include pain, a predisposition to secondary infections (eg, onychomycosis, paronychia, and Pseudomonas colonization), and cosmetic malformation. Unfortunately, topical therapies, such as corticosteroids and calcipotriene, have proven relatively ineffective. In contrast, potentially effective systemic therapies -- such as methotrexate and cyclosporine -- are associated with significant adverse effects, including myelosuppression and renal and hepatic toxicity.
Recently, investigators noted cosmetic improvement in the nails of patients with psoriasis who were using biologic drugs (infliximab, adalimumab) to manage their cutaneous and/or joint disease.[2,3] The subset of patients with isolated nail psoriasis or nail psoriasis associated with only mild skin involvement may, however, be unwilling to take these drugs given their potential for rare but significant side effects, eg, infections and malignancy. In this context, Tosti and colleagues proposed low-dose acitretin therapy as a relatively safe alternative.
In their open-label study, the study authors enrolled 36 patients (27 men and 9 women; mean age, 41 years) with moderate-to-severe nail psoriasis to take low-dose acitretin (0.2-0.3 mg/kg/day) daily for 6 months. Patients were monitored for clinical improvement every 2 months during therapy, and for 6 months following treatment. Primary outcome measures included the Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) score and modified NAPSI score.[4,5] Both systems grade disease severity with the cardinal manifestations of nail psoriasis, eg, irregular pitting, salmon-colored patches, and onycholysis with erythematous borders; however, the modified NAPSI score only considers changes seen in 1 "target nail" per patient. In addition, investigators also graded nail clearance with a 4-point score: complete or almost complete clearance, moderate improvement, mild improvement, and no improvement. Tosti and colleagues excluded the following groups from their study: premenopausal women, patients with significant skin lesions and/or symptomatic psoriatic arthritis, patients with medical contraindications to oral retinoid use (eg, hepatic or renal disease, and patients with clinically confirmed onychomycosis.
At baseline, all patients had moderate-to-severe nail psoriasis (mean NAPSI score, 31.5; mean modified NAPSI score, 7.6).

Six months of daily low-dose acitretin therapy yielded the following results:

1. Mean NAPSI score reduction of 41%;
2. Mean modified NAPSI score reduction of 50%;
3. Complete or almost complete nail clearance in 9 patients (25%), moderate improvement in 9 patients (25%), mild improvement in 12 patients (33%), and no improvement in 6 patients (17%);
4. Although nail psoriasis recurred in all responders after stopping acitretin, both mean NAPSI and modified NAPSI scores remained lower than baseline levels at 6 months' follow-up;
5. Low-dose acitretin was well tolerated, with only 1 patient developing an adverse event (periungual dryness and pyogenic granulomas), which regressed after lowering the acitretin dose; and
6. No other significant drug-related clinical or laboratory side effects were observed.

Viewpoint

Nail psoriasis is not a trivial concern to those who suffer from it. Many complain of chronic pain, recurrent infections, and the work and social stigma associated with having chronically discolored, dystrophic fingernails. Topical treatments, although safe, are typically ineffective. In contrast, biologic agents, such as infliximab and adalimumab, have been reported to yield NAPSI score reductions of 57% (after 24 weeks) and 69% (after 20 weeks), respectively. However, patients with psoriasis limited to the nails may have a hard time justifying the risks associated with these targeted immunosuppressive drugs.
In this context, the study authors presented low-dose acitretin as a viable alternative therapy for isolated nail psoriasis. As an important caveat, they noted that this response is dose-dependent, with a previous study showing that higher doses of oral retinoids may actually worsen nail psoriasis or trigger complications, such as paronychia and nail fragility.[6]
The above study is limited by a small sample size (n = 36); lack of placebo controls; and exclusion of patients with significant skin and/or joint disease, which raises the question of whether oral retinoid therapy would be as effective in patients with more extensive psoriasis. As expected, psoriatic nail changes recurred in all patients after stopping the acitretin; however, clinical improvement was still evident in many, even 6 months after drug cessation. It would be interesting to see how long this modest improvement persists, or whether it could be augmented with the addition of topical therapies, such as corticosteroids or calcipotriene.

Наталья

Дата: Среда, 04.11.2009, 20:09 | Сообщение # 2

Группа: Администраторы

Сообщений: 229

Статус: Offline

Оценка эффективности терапии ацитретином псориаза ногтей

Tosti A, Ricotti C, Romanelli P, Cameli N, Piraccini BM
Arch Dermatol. 2009;145:269-271

Резюме

Большинство пациентов с псориазом имеет переменное вовлечение ногтей в клиническую картину, включая точечные вдавления, " масляные пятна " - обесцвечивание ногтевого ложа и онихолизис. Дополнительные вторичные, менее определяемые воспалительные изменения включают лейконихию, утолщение ногтя и дистрофические изменения ногтевой пластины. У пациентов с выраженным псориазом ногтей, более часто развивается псориатический артрит. Дополнительные проблемы псориатической болезни ногтей включают боль, предрасположение к вторичным инфекциям (например, онихомикоз, паронихии и псевдоманадная колонизации) и косметический дефект. К сожалению, местные препараты, типа кортикостероидов и кальципотриена оказались относительно неэффективны. Напротив, потенциально эффективные системные препараты, типа метотрексата и циклоспорина, связаны с существенными неблагоприятными эффектами, включая миелосупрессию и почечную и печеночную токсичность.
Недавно исследователи отметили косметическое улучшение ногтей пациентов с псориазом, которые использовали биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб) для лечения кожной и/или комбинированной формы. Подгруппа пациентов с изолированным псориазом ногтей или псориазом ногтей с минимальным вовлечением кожи может, однако, не желать принимать эти лекарства, учитывая их потенциально редкие, но существенныепобочные эффекты, например, инфекции и злокачественные опухоли. В этом контексте, Тости и др. предложили терапию низкими дозами ацитретина, как относительно безопасную альтернативу.
В их открытом исследовании, авторы зарегистрировали 36 пациентов (27 мужчин и 9 женщин; средний возраст 41 год) с умеренным или тяжелым псориазом ногтей, получающих низкую дозу ацитретина (0.2-0.3 мг/кг/сут) ежедневно в течение 6 месяцев. Пациенты были оценены в отношении клинического улучшения каждые 2 месяца во время лечения и в течение 6 месяцев после лечения. Оценка первичных результатов включала Индекс тяжести псориаза ногтей (NAPSI) и модифицированный NAPSI. Обе системы оценивают тяжесть болезни с кардинальными проявлениями псориаза ногтей, например, точечные вдавления, оранжево-розовые пятна и онихолизис с эритематозными границами; однако, модифицированный NAPSI рассматривает изменения, замеченные только в 1 "целевом ногте" пациента. Кроме того, исследователи также градуировали улучшение состояния ногтя с учетом 4 пунктов: полное или почти полное улучшение, умеренное улучшение, легкое улучшение и отсутствие улучшений. Тости и коллеги исключили следующие группы из исследования: предклиматерические женщины, пациенты с существенным повреждением кожи и/или симптоматическим псориатическим артритом, пациенты с медицинскими противопоказаниями к пероральному приему ретиноидов (например, болезни печени или почек) и пациенты с клинически подтвержденным онихомикозом.
Изначально все пациенты имели умеренный или тяжелый псориаз ногтей (индекс NAPSI, 31.5; модифицированный NAPSI, 7.6).

Шесть месяцев ежедневной терапии низкой дозой ацитретина привели к следующим результатам:

1. Среднее значение индекса NAPSI уменьшилось на 41 %;

2. Среднее значение модифицированного индекса NAPSI уменьшилось 50 %;

3. Полное или почти полное улучшение ногтей у 9 пациентов (25 %), умеренное улучшение у 9 пациентов (25%), легкое улучшение у12 пациентов (33 wacko и отсутствие улучшения у 6 пациентов (17 %);

4. Хотя псориаз ногтей рецидивировал у всех респондентов после отмены ацитретина, оба индекса (NAPSI и модифицированный NAPSI) у большинства оставался ниже, чем в начале лечения в течение 6 месяцев;

5. Низкая доза ацитретина хорошо переносилась, только у 1 пациента развился побочный эффект (околоногтевая сухосьт и пиогенные гранулёмы), которые регрессировали после снижения дозы ацитретина;

6. Никаких других существенных, связанных с препаратом, клинических или лабораторных побочных эффектов не было установлено.

Точка зрения

Псориаз ногтей - не тривиальная проблема для тех, кто страдает от него. Многие жалуются на хроническую боль, рецидивирующие инфекции и социальное клеймо, связанное с изменением цвета, дистрофией ногтей. Местное лечение, хотя и безопасно, являются обычно неэффективным. Напротив, биологические препараты, типа инфликсимаба и адалимумаба, как сообщалось, приводили к уменьшению индекса NAPSI на 57 % (через 24 недели) и 69 % (через 20 недель), соответственно. Однако, пациентам с псориазом, ограниченным ногтями, трудно оправдать риски, связанные с этими иммунодепрессивными препаратами.
В этом контексте, авторы исследования представили низкую дозу ацитретина, как жизнеспособную альтернативную терапию для изолированного псориаза ногтей. Как важное предостережение, они отметили, что этот ответ дозозависим, что показано в предыдущем исследовании, что более высокие дозы системных ретиноидов могут фактически ухудшить псориаз ногтей или вызвать осложнения, типа хрупкости ногтя и паронихий.

Вышеупомянутое исследование ограничено маленьким количеством пациентов (n = 36); недостатком контроля плацебо; и исключением пациентов с тяжелей кожной и/или комбинированной формой, что поднимает вопрос, была бы системная терапия ретиноидом столь эффективна у пациентов с более обширным псориазом? Как ожидалось, псориатические изменения ногтей рецидивировали у всех пациентов после отмены ацитретина; однако, клиническое улучшение было все еще очевидно у многих, даже спустя 6 месяцев после прекращения препарата. Было бы интересно видеть, как долго это скромное улучшение сохраняется, или могло ли бы оно быть увеличено при дополнении местной терапиейй, типа кортикостероидов или кальципотриена.